Traduzido por Celina Vilas-Boas
Em 2015, quando o Ministro da Saúde norueguês ordenou às quatro autoridades regionais de saúde do país que reservassem leitos para “tratamento sem medicação”, uma iniciativa pela qual grupos de utentes na Noruega tinham feito lobby, muitos psiquiatras noruegueses manifestaram-se veementemente contra. Ridicularizaram a medida como um «erro gigantesco», que levaria a que muitas «pessoas gravemente doentes fossem privadas do direito ao melhor tratamento possível».
Um estudo norueguês publicado recentemente, que comparou os resultados a curto prazo do «tratamento sem medicação» (TSM) com o «tratamento habitual» (TH), fornece uma razão baseada em evidências para os psiquiatras abandonarem os seus protestos. Houve pouca diferença nos resultados a curto prazo entre os dois grupos e, se houve alguma, foi uma sugestão de que os resultados foram ligeiramente melhores para o grupo TSM, particularmente para aqueles diagnosticados com transtornos psicóticos ou bipolares. Os pacientes de ambos os grupos «demonstraram uma melhora substancial» ao longo do tratamento.
«A nossa investigação contribui para a literatura existente fornecendo mais evidências de que podem existir alternativas viáveis ao TH, particularmente no que diz respeito ao papel da medicação nos cuidados de saúde mental — um domínio em que as evidências para os transtornos mais graves continuam limitadas e contestadas», escreveram os autores do estudo.
No entanto, o termo “tratamento sem medicação” é impróprio, pelo menos em termos de descrever os cuidados prestados nesses contextos. Como observaram a autora principal Kari Standal e os seus colegas, os ambientes “sem medicação” nos hospitais psiquiátricos noruegueses são projetados “para aumentar as opções dos pacientes. Esses serviços dão maior ênfase às intervenções psicossociais e psicoterapêuticas do que aos cuidados tradicionais. O objetivo é estar livre de coerção e pressão em relação à medicação, em vez de totalmente ausente de medicação.”
O estudo foi realizado num hospital universitário na área metropolitana de Oslo, que atende uma população de cerca de 500.000 pessoas, abrangendo comunidades urbanas e rurais. Os investigadores compararam os resultados de pacientes com diversos diagnósticos psiquiátricos, tratados num ambiente de TSM ou TH no hospital, sem controlar os grupos de pacientes em termos de idade ou histórico de uso de medicamentos antes da admissão.
Usaram o Questionário de Resultados-45.2 (OQ) para avaliar os resultados. Essa escala de 180 pontos faz quarenta e cinco perguntas aos pacientes sobre como se estão a sentir em três domínios: sofrimento com os sintomas, funcionamento interpessoal e satisfação com o papel social. Cada um é pontuado em uma escala de 0 a 4, com pontuações mais altas indicando maior gravidade dos sintomas e comprometimento social.
A idade média dos pacientes do grupo TSM era de cerca de 40 anos, sendo ligeiramente superior no grupo TH. A maioria tomava medicamentos psiquiátricos no início do estudo, com o grupo TSM a apresentar um «histórico muito mais longo de uso de psicotrópicos». As pontuações OQ basais para ambos os grupos eram ligeiramente inferiores a 100, um número associado a níveis moderadamente elevados a elevados de angústia. O programa TSM tinha uma duração prevista de 8 semanas, enquanto o TH tinha uma duração prevista de 4 a 8 semanas.
Os investigadores tinham dois conjuntos de dados para analisar. Um deles provinha de uma «amostra de investigação» que inscreveu pacientes no momento da admissão nos dois diferentes contextos do hospital, com 57 pacientes na coorte TSM e 118 no grupo TH. As pontuações OQ para o grupo TSM caíram 14 pontos em comparação com uma queda de 16,7 pontos no grupo TH, uma pequena diferença que não foi considerada «significativa» pelos investigadores, especialmente devido à pequena amostra.
O segundo conjunto de dados foi extraído de um registo de pacientes psiquiátricos que atendiam aos requisitos de elegibilidade e foram tratados no hospital entre 2017 e 2022. Havia 140 no grupo TSM e 238 no grupo TH, uma amostra considerada adequada para avaliar o tamanho dos efeitos. As pontuações OQ do TSM caíram 12,0 pontos em comparação com uma queda de 6,7 pontos para o grupo TH, uma diferença de 5,3 pontos que equivale a uma diferença de «tamanho do efeito» de 0,30.
Isso é igual ao tamanho do efeito dos antidepressivos encontrado em ensaios controlados por placebo, que é regularmente citado por psiquiatras como evidência da eficácia dos antidepressivos. No entanto, após avaliar ambos os conjuntos de dados, os investigadores noruegueses concluíram «que qualquer diferença real nos resultados entre TSM e TH é provavelmente insignificante».
Houve uma diferença clara entre os dois grupos no momento da alta relacionada com o uso de medicamentos psiquiátricos. Os participantes do TSM «apresentaram uma maior redução nas dosagens de medicamentos psicotrópicos durante o tratamento e tiveram doses mais baixas de antidepressivos e antipsicóticos na alta em comparação com os participantes do TH». Mais especificamente, na alta, a dose média diária de antipsicóticos para aqueles no grupo TSM com psicose era inferior a um terço da dose para pacientes assim diagnosticados no grupo TH. Da mesma forma, a dose média diária de estabilizadores de humor para aqueles no grupo TSM com diagnóstico bipolar era aproximadamente metade da dos pacientes bipolares no grupo TH.
A diferença no uso de medicamentos mostra como o apoio à “redução cautelosa” era uma característica regular do tratamento “sem medicação”. Os investigadores também relataram que “não encontraram evidências de efeitos significativos de abstinência, uma vez que as reduções na dosagem geral da medicação não estavam associadas a resultados piores”.
Este estudo contribui para a base de evidências para o apoio à redução gradual da medicação. Em outubro, investigadores holandeses relataram que pacientes com primeiro episódio psicótico randomizados para um protocolo de redução gradual da medicação, em comparação com o tratamento habitual, tiveram melhores resultados a longo prazo. Este estudo norueguês é complementar ao anterior, pois fornece suporte para protocolos de redução gradual de medicamentos em uma coorte mais velha de pacientes que usam medicamentos psicotrópicos há anos. Ele mostrou que, em um ambiente hospitalar, a “escolha engrandecida do paciente” poderia ajudá-los a reduzir gradualmente as doses dos seus medicamentos e sair do tratamento sete semanas depois num melhor estado, conforme medido por um questionário ao paciente.
Como Standal e colegas observaram, agora é necessário focar nos resultados a longo prazo com o TSM em comparação com o TH, um estudo que ainda precisa ser feito. Eles enquadraram esta questão de avaliar os resultados a longo prazo de uma maneira inovadora:
No debate norueguês, salientou-se que aprender a lidar com os sentimentos tem um valor importante para os indivíduos e para a sociedade. Se acreditarmos que os sentimentos têm uma função e um significado, a forma como lidamos com eles tem implicações mais amplas do que apenas aliviar os sintomas. Os sentimentos estão ligados a normas e valores morais; consequentemente, uma sociedade democrático-liberal necessita de cidadãos com uma elevada consciência afetiva. No nosso estudo, as experiências dos pacientes com a medicação incluíram achatamento emocional, sensação de «ser um zombi» ou «menos humano», sensação de vazio e cansaço, pensamentos suicidas e uso indevido do medicamento. Pode-se imaginar que essas experiências negativas têm um custo elevado tanto para os indivíduos quanto para a sociedade.”
Este resumo é uma lufada de ar fresco na literatura psiquiátrica, pois mostra como a redução gradual da medicação para pacientes diagnosticados com transtornos psiquiátricos graves pode trazer benefícios para a sociedade, que geralmente é preparada para ouvir sobre como a sociedade se beneficia do tratamento forçado de pessoas assim diagnosticadas, pois isso (teoricamente) ajuda a proteger a segurança pública. De facto, com este único parágrafo, este estudo norueguês fez um apelo à psiquiatria ocidental para que repense as suas avaliações dos riscos e benefícios dos antipsicóticos e outros medicamentos psiquiátricos, e não se baseie na redução dos sintomas dos pacientes como principal medida de resultado.
