A integração dos princípios relativos ao Apoio de Pares na política e na prática da saúde mental comunitária: rumo à humildade epistémica

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Happy volunteer family putting their hands together on a sunny day

Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (texto original)

É sabido que o sistema de saúde mental tem as suas fraturas e insuficiências. Isso já era verdade antes da COVID-19 e aumentou acentuadamente quando o vírus tomou conta e esgotou as organizações de saúde já exauridas. Para resolver algumas destas ruturas de décadas e para atender às disparidades nos cuidados de saúde, as organizações progressistas de saúde mental têm vindo a insistir em abordagens mais equitativas e inclusivas ao bem-estar mental.

O modelo de Apoio Intencional de Pares (Intentional Peer Support: IPS) está na vanguarda de algumas destas mudanças, aumentando a consciencialização e desafiando as políticas que prejudicaram ou não serviram aqueles que procuram serviços. A minha motivação ao escrever este artigo é ultrapassar ou refutar o dualismo que historicamente tem caracterizado a relação entre os serviços clínicos e os serviços de Apoio por pares; reconhecer os obstáculos à integração de ambas as abordagens; e sugerir que a integração não só é possível, como já está em curso, graças aos agentes de mudança no sistema de saúde mental.

O IPS é uma abordagem de serviço/relacional em que pessoal prestador de cuidados, com experiência vivida como utentes do sistema de saúde mental ou que tenham sobrevivido a acontecimentos adversos, oferece um tipo alternativo de apoio aos indivíduos que procuram os serviços. Os princípios do IPS enfatizam a importância da conexão, da mutualidade, da exploração de visões de mundo e da mudança em direção ao que as pessoas querem nas suas vidas e não ao que não querem. No centro do IPS está a atenção às dinâmicas de poder. Quer se trate da configuração do pessoal da equipa de Apoio de Pares [Peer Support], ou das relações individuais que o pessoal tem com as pessoas que procuram os serviços, o IPS desafia a natureza hierárquica da interação que é típica dos contextos clínicos. O pessoal certificado no IPS trabalha para partilhar o poder sempre que possível e interroga-se sobre onde pode haver desequilíbrios de poder.

O IPS também rejeita a dinâmica de “ajudante vs. ajudado” e, em vez disso, abraça a co-exploração e a co-aprendizagem. Os encontros com as pessoas podem envolver sair para tomar um café, dar um passeio, dar uma volta de carro e, por vezes, ir a casa da pessoa. Também pode ser oferecido através de tele-saúde ou por telefone. Algumas organizações oferecem também grupos de Apoio de Pares, com temas como “sobreviventes psiquiátricos”, “consumo de substâncias” ou “ouvir vozes/crenças invulgares”. Esta multiplicidade de ofertas significa que mais pessoas que procuram serviços podem encontrar apoio enquanto esperam para encontrar, por exemplo, um terapeuta, enfrentando uma lista de espera de seis meses. Menos pessoas ficam pelo caminho.

Embora tenha havido algum progresso em relação ao estigma e às condições de saúde mental, tal como outras formas de opressão, o estigma ainda pode viver dentro dos sistemas, instituições e mentalidades. Nem todas as organizações comunitárias de saúde mental estão de acordo com a ideia de integrar o Apoio por Pares (ou Interpares) no seu sistema hierárquico e tradicional de prestação de cuidados. Na minha experiência como terapeuta/assistente social clínica e como defensora do Apoio Interpares, descobri que os trabalhadores do Apoio Interpares têm uma grande quota-parte de estigma nas nossas funções, precisamente devido à nossa experiência de saúde mental vivida; suportamos o fardo das projeções e microagressões dos colegas que as pessoas em funções clínicas não têm de enfrentar.

Inadvertidamente, a designação de uma função de Apoio Interpares pode reforçar a ideia de que os clínicos e outros profissionais de saúde mental estão, de alguma forma, isentos de sofrimento ou incapacidade mental; isto cria uma dinâmica de “nós contra eles”, se esta não for cuidadosamente examinada. Embora os profissionais de Apoio Interpares tenham a liberdade e a responsabilidade únicas de revelar de forma mais liberal as experiências vividas – o que é menos verdadeiro para os terapeutas e psiquiatras – isto não significa que os que desempenham funções clínicas sejam imunes ao sofrimento mental/emocional e, de facto, muitos profissionais clínicos têm problemas psiquiátricos. Penso que, em parte devido a este pressuposto, é normal que as instituições de saúde mental privilegiem as perspetivas clínicas em detrimento dos serviços e das perspetivas do Apoio de Pares (AP).

O tom de muitas organizações em resposta ao Apoio de Pares é que este é considerado como um apêndice esotérico e caprichoso de outros serviços de saúde mental, de alguma forma empalidecendo em comparação com a amplitude e profundidade, digamos, da teoria psicodinâmica ou das “práticas baseadas em evidências”. Mas eu queria enfatizar como o IPS está a desempenhar um papel crucial nas organizações comunitárias de saúde mental que o acolhem. É verdade que muitas organizações não estão de acordo e que existem tensões. Mas há algumas com uma perspetiva mais progressista (como aquela em que eu trabalho) que abraçam a humildade epistémica e a mudança sistémica, e veem a IPS como parte dessa mudança. Essas organizações encontram uma forma de integrar o Apoio por Pares, dando aos líderes das equipas de AP uma voz à mesa nas reuniões de liderança “superior”; organizam formações de entidades externas ao AP para que os clínicos e os gestores de casos se envolvam; discutem de forma transparente a forma como a política irá mudar à luz de alguma desta integração; os clínicos e os gestores de casos participam em co-reflexões lideradas pelo AP numa base bissemanal, a fim de consultarem o pessoal do AP sobre a forma como podem utilizar os princípios do IPS enquanto continuam a trabalhar nas suas posições clínicas.

Alguns líderes do AP podem levantar as sobrancelhas com a preocupação de que a IPS esteja a ser cooptada pelo sistema psiquiátrico, mas não creio que seja necessariamente isso que está a acontecer. Embora seja verdade que o sistema de saúde mental oprimiu e traumatizou muitas pessoas (verdadeira e gravemente), também é verdade que é composto por uma diversidade de indivíduos que trabalham seriamente para ajudar as pessoas a sentirem-se melhor; trabalham para receber o feedback necessário; e trabalham para mudar sistematicamente devido a agentes de mudança positivos e empenhados. A preocupação de que o IPS esteja apenas a servir para tornar as pessoas mais confortáveis no sistema e, por conseguinte, mais recetivas ao tratamento, é um motivo de cautela compreensível. Mas, como alguém também treinado como clínico, penso que se esse conforto faz parte do papel que o IPS está a desempenhar, e não o vejo como inerentemente coercivo ou de alguma forma manipulador; se uma organização está a incorporar o IPS no seu arsenal de ferramentas para apoiar as pessoas, isso implica (esperamos) que estão a decorrer conversas transparentes e equitativas sobre o consentimento informado e as preferências das pessoas em relação aos cuidados – o que não é a mesma coisa que manipulação para tornar as pessoas mais aderentes ao tratamento.

Se os clínicos ou gestores de caso estão a trabalhar para adotar os princípios do AP enquanto têm de fazer coisas como a avaliação e o diagnóstico, podem continuar a aderir a um ethos de transparência e comunicação aberta sobre o diagnóstico (a sua função e como um indivíduo pensa e se sente em relação a ele). Por muito defeituoso que seja o sistema de saúde mental, é o único sistema que temos; o IPS é uma dádiva de um recurso para o sistema utilizar naquilo que eu vejo como um compromisso crescente para com a humildade epistémica – uma vontade de aceitar que existem formas de “saber” e formas de especialização para além das dos clínicos; uma posição de escuta e de cedência que centra e eleva a sabedoria da pessoa que está ao seu cuidado. Há uma multiplicidade de razões pelas quais o AP pode e deve ter um lugar nos contextos comunitários de saúde mental:

O AP os Mad Studies (uma perspetiva e filosofia relacionadas com o AP) são construídos sobre uma base de filosofia pós-moderna, inspirada em Foucault e orientada para a justiça social. Em vez de serem caprichosos ou de alguma forma inferiores às intervenções clínicas, o IPS e os Mad Studies são corpos de trabalho verdadeiramente sofisticados. É também compatível com abordagens psicodinâmicas relacionais mais contemporâneas que valorizam e exploram a intersubjetividade. Tanto o IPS como os modelos terapêuticos intersubjetivos contemporâneos partilham um valor de humildade intelectual/relacional com ênfase na relação em oposição è ênfase no indivíduo. Ambos podem ser profundamente fortalecedores.

Esta postura de humildade, com um conforto crescente com o “não saber” e a co-criação de espaço para as pessoas se capacitarem a si próprias, é uma caraterística da psicoterapia que está a ser ensinada em algumas escolas de pós-graduação, juntamente o antirracismo e com modelos de saúde emancipatórios. Para mim, isto sugere que o mundo clínico está a passar por uma mudança de paradigma geradora de humildade epistémica. Pelo que testemunhei como antiga aluna de pós-graduação, os terapeutas em formação estão a aprender uma abundância de teoria e prática – algumas das quais são usadas e aplicadas no terreno, mas outras também estão a ser “desaprendidas” e/ou, pelo menos, questionadas como potencialmente opressivas. A pompa e circunstância e as conceções místicas da terapia estão a ser gradualmente dissipadas para a tornar mais acessível, mais transparente e mais prática. Como descreveu um dos meus antigos professores na licenciatura, podemos pensar na terapia como um “convívio profundo”. Sempre gostei muito disso. Nós, enquanto clínicos, podemos deixar de nos levar tão a sério.

No processo de integração dos princípios e perspetivas do Apoio por Pares nas políticas e práticas das organizações, tem de haver um esforço de imaginação – uma abertura da mente para imaginar e ser criativo com o que consideramos ser “legitimamente” de apoio. Envolve também a vontade de oferecer aos participantes a “dignidade do risco” (ou seja, o direito de uma pessoa à auto-determinação, a fazer as suas próprias escolhas e decisões, mesmo quando essas decisões podem colocá-la em perigo). Isto implica que nos conformemos com o desconforto e a incerteza, em vez de (por exemplo) internar à força pessoas em unidades psiquiátricas hospitalares contra a sua vontade. Implica que os médicos deixem de lado qualquer agenda de planeamento de tratamento com objetivos e metas prescritos (ao ritmo apressado das companhias de seguros) e, em vez disso, ouçam pacientemente: dedicar tempo a compreender o contexto de uma pessoa e toda a sua complexidade antes de chegarmos a conclusões de diagnóstico. Uma integração bem-sucedida e sincera pode acontecer quando a nossa sabedoria clínica relevante e arduamente adquirida pode coexistir com uma sabedoria radical e libertadora – com apreço pelo paradoxo, um compromisso de manter a incerteza e de não acertar sempre.

Se as duas perspetivas forem igualmente respeitadas, creio que haverá muito menos danos, muito mais aprendizagem e uma oportunidade de se ser criativo no nosso trabalho. Mais importante ainda, as pessoas que servimos serão tidas em conta na mente e no coração com um cuidado e uma consideração que poderão não ter experimentado anteriormente quando procuraram os serviços. Isso pode fazer com que o sistema de saúde mental seja menos uma ameaça e mais um recurso e uma ferramenta seguros e confiáveis.

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