A doença mental constitui o núcleo crítico dos saberes psy e está no centro de disputas relativas aos critérios de demarcação da psicopatologia. A doença mental coloca problemas sobre a relação entre cultura e biologia, entre cérebro e fenomenologia, entre consciência e social, entre o existencial e as linguagens possíveis. Até agora, apesar da grande quantidade de literatura a esse respeito, que atravessa a filosofia, a psicologia, a psiquiatria, a medicina, a sociologia e outras disciplinas académicas, não existe ainda um estatuto epistemológico partilhado que defina univocamente a natureza da “doença mental”. Continua a ser um sujeito sem rosto.
Longe de ser uma entidade natural (natural kind) preexistente no mundo, isolável e mensurável objetivamente segundo os cânones positivistas das ciências naturais, configura-se como uma caleidoscópica construção histórica, política, cultural e institucional. Não possui uma ontologia autónoma fora das linguagens que a nomeiam, das práticas clínicas que lhe dão forma e dos dispositivos de poder que a administram. Se olharmos para o interior do caleidoscópio, as primeiras imagens que nos surgem são as do sofrimento. Ver-se-ão, depois, os reflexos do poder e do seu desdobrar simétrico.
Historicamente, os primeiros estudos taxonómicos sobre o comportamento humano ocorrem entre o final do século XIX e as primeiras décadas do século XX. Desenvolve-se o modelo biomédico que supera o modelo místico-religioso que precedeu a ciência moderna no Ocidente, segundo o qual a doença mental representava a influência de espíritos malignos. Este modelo conceptualizava a psicopatologia principalmente como inscrita no corpo do indivíduo e causada por fatores que deviam ser eliminados ou tratados. Mais tarde, surge o contributo da psicologia e dos seus diferentes modelos, onde os sintomas, por exemplo, podem ser considerados como a expressão de um conflito intrapsíquico e representar um impasse no desenvolvimento psicoafetivo. Mais à frente, o advento do modelo biopsicossocial da saúde procura, sem sucesso, integrar a dimensão social e cultural da doença, sendo este depois integrado em manuais como o ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) e implementado nas políticas de saúde internacionais. No entanto, o modelo biopsicossocial (em relação ao qual muitas vezes houve a ilusão de que seria o ponto de chegada de uma pergunta ainda sem resposta) não consegue captar, como esmiuçado pelas análises de Paride Braibanti, a génese histórica e social da deficiência, nem problematizar as desigualdades sociais e as estruturas de poder que contribuem para a exclusão das pessoas com deficiência, não tendo em conta as dinâmicas sociais de poder.
De facto, fenómenos sociais como a doença e a saúde são um produto da atividade humana, razão pela qual é necessário estudar o modo como tais fenómenos foram produzidos pelos atores sociais no decorrer dos seus processos de interação, antes mesmo de se tentar medir as suas propriedades, estudar as suas causas e propor curas.
Uma referência obrigatória vai para Franco Basaglia e Franca Ongaro, para as obras Crimini di pace, La maggioranza deviante e Salute/malattia, para as Tecniche di liberazione de Sergio Piro, e para a psiquiatria crítica anti-institucional. A visão da doença mental, enclausurada e reduzida a etiquetas artificiais, torna-se expressão das contradições do corpo-mente no seu ambiente social, expressão direta do seu ser social e necessariamente ligada a todas as contradições estruturais e superestruturais do ambiente. Também Ronald Laing, para quem esta constitui a única e última via de saída que o organismo inventa para poder viver uma situação invivível. Ela ganha forma, efetivamente, num contexto social e não pode ser reduzida a si mesma nem ao indivíduo, pois nenhum ser nem nenhuma manifestação sua existe ou existiu jamais isoladamente, tal como o indivíduo nunca existiu na história como um indivíduo autossuficiente.
O conceito de doença mental, superando as visões iniciais essencialistas e ainda frequentemente hegemónicas do modelo biomédico, e normocêntricas da psicologia e da medicina, exprime um possível mismatch entre uma forma de vida e o contexto social em que está inserida. Não se pode exprimir, não pode ser e, por isso, torna-se “vida desperdiçada”. Existe uma vastíssima literatura sobre trauma, psicopatologia, figuras parentais e história infantil. Mas ainda não é o mesmo no que toca ao que o social faz em relação a essa forma de vida. O próprio termo “doença mental”, de facto, revela-se redutor. Redutor não apenas em relação ao social, mas sobretudo em relação ao existencial. Parece sensato, portanto, em vez de tentar concebê-la como uma “coisa em si”, compreender como ela se tornou aquilo que hoje é assim definido.
Mas o que é, afinal, a doença mental?
Reportando-nos à lição de Michel Foucault em História da Loucura na Idade Clássica, a institucionalização e a patologização emergem historicamente não como uma progressiva descoberta científica, mas como um ato de exclusão e internamento biopolítico destinado a confinar e limitar quem se desvia da racionalidade produtiva. A luta entre razão e loucura é uma luta entre o poder da biopolítica (medicina) e o louco; é na luta contra esse poder – que se estende a toda a sociedade – que o próprio poder se justifica. A única forma de o doente mental se curar e se libertar do dispositivo clínico é identificar-se com a racionalidade que lhe é imposta de fora. Foucault fala mais tarde, em Doença Mental e Psicologia, da doença mental como um fenómeno de natureza regressiva. Para Blankenburg, é a perda da evidência natural. Para Frith, é a perturbação da estrutura da autoconsciência. Para Arieti, é uma regressão de natureza teleológica. Ela tem, portanto, um télos, um fim, que é o alívio de um estado de vulnerabilidade insuportável.
Mas o que é a vulnerabilidade?
O cérebro existe, as vulnerabilidades biológicas não podem ser negadas, assim como determinados comportamentos disfuncionais. E, acima de tudo, a dimensão do sofrimento, à qual é preciso dar resposta. A antipsiquiatria (como etapa histórica da evolução do pensamento, provavelmente inevitável e necessária para depois ser superada) simplificou muitas vezes em demasia a dramaticidade da dor que se pode viver e sentir, desvalorizando a realidade do sofrimento até, nas posições mais radicais, rejeitar a entidade nosográfica da doença.
Contudo, quer se fale de doença, vulnerabilidade ou dor, estas são variáveis dependentes do contexto. A vulnerabilidade tem uma dimensão existencial, além de social, pois remete para possíveis e diversificadas expressões do ser diante de uma dificuldade.
Ian Hacking fala do looping effect: as categorias diagnósticas criam modos de ser que, por sua vez, moldam a experiência vivida e a autoperceção dos sujeitos diagnosticados. O sujeito em questão, portanto, terá à disposição um repertório de sintomas ao qual recorrer para dar sentido e nome à sua experiência subjetiva de sofrimento, acabando por desempenhar depois, na aceção de Dahrendorf e Berger, um papel social específico. A antropologia da saúde e da doença, como por exemplo as análises de Chiara Pussetti, mostra a sua relação com a linguagem que a molda. As perspetivas existencialistas de Binswanger e Jaspers propõem, pela primeira vez, a dimensão do sentido e das modalidades de habitar o mundo, ou de diferentes temporalidades, numa ótica husserliana. O doente mental como um “outro” não compreensível é abordado pela primeira vez não pela sua insensatez, mas pelos seus significados. Pelo seu ser-no-mundo e pelo seu projeto de mundo e de vida.
Peter Zachar cunha o conceito de géneros práticos (practical kinds). As perturbações mentais não são essências naturais, mas dimensões de perímetros mutáveis e instáveis, de dimensão líquida, cuja forma é dada historicamente pela sociedade que as identifica e reifica com base nos seus objetivos. Na modernidade neoliberal, o sofrimento psíquico é, de facto, radicalmente privatizado e despolitizado. Provavelmente, Mark Fisher descreveu essa dinâmica melhor do que ninguém. Do mesmo modo, os contributos do Midlands Psychology Group. A dimensão da alienação por trás do mal-estar é escotomizada, e a doença e o sofrimento são relegados de dimensões interindividuais para intraindividuais. A dimensão intraindividual e puramente organicista existe (com todos os seus enviesamentos, sendo ela social e politicamente observada, estudada, produzida e situada), mas nunca existe sem a sua dimensão interindividual.
Recentemente, a fenomenologia enativa e propostas como a de Thomas Fuchs sobre a causalidade circular superam possíveis reducionismos numa ótica fenomenológica — como, por exemplo, o reducionismo essencialista do modelo biomédico nos seus primórdios (sobretudo se pensarmos, por exemplo, na plasticidade cerebral e na capacidade do ambiente de modificar a organização neuronal do cérebro) e das suas hipóteses explicativas da doença mental (chemical imbalance / desequilíbrio químico, brain dysfunctions / disfunções cerebrais, etc.), e o reducionismo psicológico focado em processos mentais disfuncionais ou perturbados.
Na perspetiva enativa, os processos psíquicos são encarnados, intencionais, ligados ao contexto e inseparáveis do mundo subjetivo dos significados e das interações partilhadas, das quais não sabemos se o nível biológico é a causa ou simplesmente o correlato daquilo que acontece em relação ao que o ser humano sente, pensa e age. Esta abordagem encontra expansão no trabalho de Sanneke de Haan. Na sua Enactive Psychiatry, de Haan vê na psicopatologia uma alteração global do sentido de affordance (as possibilidades de ação e de sentido que o mundo oferece ao sujeito), não a colocando nem “dentro” do cérebro, nem “fora” na sociedade; ela emerge, usando termos da Gestalt, no espaço que nasce da adaptação criativa do sujeito ao seu próprio ambiente. Em termos sociológicos, é a anomia que Durkheim descreve, quando o indivíduo não consegue encontrar respostas, e a doença do laço social se torna mental, no sujeito que não se alinha com a racionalidade que lhe é imposta pelo exterior.
Como diria o imenso Erich Fromm: quem são, de facto, os “ditos saudáveis”? Estaria Ronald Laing de acordo em identificá-los naqueles que se rebelam?
No outro pólo deste debate encontram-se propostas como a de Wakefield sobre a relação entre sofrimento/obstáculo e valores sociais. O autor propõe um modelo híbrido segundo o qual uma perturbação (mental) é uma “disfunção prejudicial” (harmful dysfunction). Neste modelo, “prejudicial” consistiria num termo valorativo que se refere a condições julgadas negativamente segundo os padrões socioculturais, e “disfunção” num termo científico factual, baseado na biologia evolucionista, que se refere ao fracasso de um mecanismo interno na execução de uma das suas funções naturais. Como sugerem os valores tradicionais, uma determinada condição só é uma perturbação mental se, segundo os valores sociais, for prejudicial e, portanto, merecer, pelo menos potencialmente, a atenção dos profissionais psy. Para Wakefield, logo, existe a disfunção e a consequente limitação que uma pessoa pode sofrer, mas esta torna-se doença mental quando o corpo-mente não se insere nas expectativas socioculturais, sendo julgada negativamente. Há, portanto, um passo suplementar, em relação à limitação pessoal de um indivíduo em sofrimento, que é o juízo de valor que a doença mental traz consigo.
Flavia Monceri aprofunda de forma semelhante o conceito de impedimento ou impairment, recorrendo ao modelo social da deficiência e a autores como Mike Oliver. A autora conclui: existe, sim, a limitação e a necessidade de intervenção sanitária, mas esta torna-se depois deficiência (disability) — ou melhor, incapacitação (disabling) —, enquanto efeito da relação entre o sujeito e o ambiente, a nível de abordagem, serviços e possibilidades de acesso ou não.
O doente mental, tal como a pessoa com deficiência, é qualificado em termos negativos e em termos de subtração. Ou seja, em relação a uma norma e a uma normatividade das quais se desvia, mais do que por uma conotação específica. Eles tornam-se receptáculos dessa conotação como fruto de mecanismos de poder nos quais o indivíduo em questão deve ser tratado e reabilitado pelo motivo de não poder, em última análise, desempenhar adequadamente determinados papéis sociais. É o sick role (o papel social de doente) de Talcott Parsons.
O que acarreta e legitima a transição de pessoa em sofrimento, com um impedimento (impairment), para doente (mental)?
A resposta a essa pergunta é sociopolítica. Diante desta violência institucional, é necessário explorar narrativas alternativas para evitar o culto cómodo e ilusório de entidades abstratas e inalcançáveis. A fronteira entre a categorização e a inscrição na categoria de doente é uma transição biopolítica, de gestão da população e dos riscos, como na complexa elaboração de Robert Castel. Em particular, no quadro das atuais políticas neoliberais, não se trata apenas de uma fuga à diversidade e à natureza humana (ou o Medo à Liberdade de Erich Fromm), mas da aporofobia de Adela Cortina: ou seja, o medo e a fuga daquilo que não se sabe como gerir, daquilo que é percebido como perturbador. Passar de pessoa em sofrimento a doente — logo, não apto, não assimilável, não encaixável segundo os mecanismos do trabalho produtivo, não colocável nas engrenagens capitalistas e do qual, por isso, não se pode extrair o respetivo lucro — é o fim inevitável que a modernidade oferece a esta forma de vida, que rejeita enquanto “desvio”. O doente mental torna-se, assim, quem, no sistema social, passa a ser, como diria Paccino, “mercadoria invendável e mal vendida”. No entanto, a própria doença mental não pode ser uma mercadoria.
Não existirão, porventura, outras possibilidades de conceber esta forma de vida? Por que não limitarmo-nos a chamar “pessoa em sofrimento” àquele que é designado como doente mental? Por que razão aquilo que é definido como doença mental não pode ser uma possibilidade de uma experiência de apropriação do corpo e da vida? Por que não considerar a doença mental como uma forma de dissidência existencial e de impossibilidade de inserção e reconhecimento num determinado sistema social? Por que razão, como dizia Giuseppe Bucalo, considerar alguém doente mental por viver coisas que não conheço e acreditar em coisas que não partilho? Existirá uma forma saudável de perceber a realidade ou existem possibilidades de perceção infinitas? Por quê doentes e não santos, ou loucos, ou iluminados? Talvez o que mais inquiete seja o facto de isso ser possível. Que um dos princípios sobre os quais se funda o sentido comum do real possa ser desfeito em pedaços num instante, como nos recordam os seus trabalhos sobre a doença.
A história da doença mental é, de facto, a história do ponto de vista da medicina, dos psiquiatras, dos psicólogos, do poder e das suas políticas. Os manuais diagnósticos em uso e as suas categorias nosográficas não foram construídos incluindo o ponto de vista émico dos atores sociais em questão. Como podemos pensar que sabemos o que é o autismo sem que exista uma palavra a esse respeito por parte dos próprios indivíduos com diagnóstico de autismo? E o que é a esquizofrenia? Como se pode descrever uma subjetividade sem considerar o seu ponto de vista interno? A injustiça epistémica de que fala Miranda Fricker concretiza-se assim no sujeito que experiencia sofrimento (que se torna doença mental e passa depois a ser um sujeito inadequado no seu sistema) e que, através da hegemonia do dispositivo e do olhar clínico, vê a sua palavra invalidada e etiquetada como, por exemplo, sintoma (é preciso citar o posicionamento de Jung diante do sintoma, concebido numa ótica finalista, para ser vivido até ao fim e não tanto para ser corrigido ou curado, em prol da própria individuação), disfunção, delírio, falta de insight. Muitas vezes, muito banalmente, inadequação face a normas, sem que haja dano/sofrimento para terceiros ou para si próprio. A injustiça ocorre também no plano hermenêutico: o indivíduo diagnosticado e, portanto, inscrito no papel social de sick role, não pode significar a sua própria experiência porque não encontra espaço face ao monopólio e à hegemonia dos sistemas diagnósticos reificantes em uso. Além disso, a norma não é nada mais do que uma construção social.
Certamente, a dramática dimensão do sofrimento necessita da intervenção e do apoio sanitário, do olhar e do contributo sociológico, económico, de tudo o que for necessário para o bem-estar da pessoa — que decide espontaneamente por si mesma e não para alinhar o sujeito com determinados padrões normativos e produtivos. No entanto, a pergunta é outra: o que fazer e que nome dar a tudo isto?
A doença mental pode ser, em última análise, identidade e afirmação de si?
Perspetivas émicas como, por exemplo, os mad studies (estudos da loucura), os critical autism studies (estudos críticos do autismo), os critical adhd studies (estudos críticos do PHDA), as perspetivas da pedagogia crítica sobre as Perurbações de Aprendizagem Específicas (como a dislexia), subverteram uma prática unilateral de tipificação e definição, proponendo, por exemplo, a “cultura autística” ou o “ser um ouvinte de vozes” (voice hearer). De forma semelhante, também o modelo social da deficiência e o paradigma da neurodiversidade, os movimentos das pessoas incapacitadas e neurodivergentes. Neste âmbito, pensando e sonhando com base numa prática imaginativa que um dia possa tornar-se realidade: e se os diagnósticos se tornassem culturas e modalidades existenciais? E se a doença mental representasse o fracasso social, político e sanitário de não conseguir dar um sentido a algo que nos escapa? (Obviamente, este discurso não diz respeito aos comportamentos antissociais, agressivos, malévolos, destrutivos, que criam danos, onde falta a dimensão do outro). Não será possível fazer mais nada a não ser inscrever no registo dos inaptos aquele que sofre e experiencia uma modalidade existencial que não conseguimos tolerar devido à incerteza que provoca? Teremos forçosamente de gerir e liquidar essa angústia através de práticas de classificação?
Não se trata de invalidar as análises e informações de que dispomos até agora, mas, parafraseando Foucault, de as libertar dos mitos dos quais nem Janet nem Freud as souberam decantar. Como indica Foucault em Doença Mental e Psicologia: “Colocam-se então dois problemas: de que modo a nossa cultura acabou por atribuir à doença o sentido do desvio, e ao doente um estatuto que o exclui? E de que modo, apesar disso, a nossa sociedade se exprime naquelas formas patológicas nas quais se recusa a reconhecer-se?”.
O medo à liberdade de que fala Erich Fromm também é isto. Urge uma renúncia ativa à ilusão, que a atual prática e teoria clínica traz consigo, de uma quase diversidade ontológica — aquela de que trata Eleonora di Adamo nos seus estudos sobre o cuidar —, em contraponto a uma diversidade qualitativa ou a um continuum de diferenças, pelo qual o doente mental é reificado e coisificado num indivíduo portador de um hipotético afastamento irregular face à norma e a uma especificidade racional dominante. Caso contrário, o ato terapêutico e o cuidar não estarão centrados no existencial, nos desejos, sonhos e decisões do indivíduo, na libertação das contradições socioeconómicas, mas serão a continuação e o apêndice da violência do poder, da realidade neoliberal e das suas ilusões.
