A teoria psiquiátrica do desequilíbrio da serotonina na depressão, há muito descartada pelos investigadores, foi finalmente atirada para o caixote do lixo pela psiquiatria e pelos principais meios de comunicação social em 2022. E os tratamentos primários dos psiquiatras para a depressão – os seus chamados “antidepressivos” – estão a ir pelo cano abaixo. Isto leva-nos a pelo menos duas questões: (1) Que modelo de depressão se adequa realmente aos factos? (2) Que abordagem à depressão faz sentido? Antes de chegar a estas questões, traçamos um resumo da desacreditação das teorias químico-neurobiológicas da psiquiatria sobre a depressão e dos seus chamados medicamentos “antidepressivos”.
Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (texto original)
As Teorias Químico-Neurobiológicas da Psiquiatria sobre a Depressão
Há mais de 25 anos, os investigadores refutaram a teoria do desequilíbrio de serotonina da depressão. Em Blaming the Brain (1998), Elliot Valenstein, professor emérito de Psicologia e Neurociência na Universidade de Michigan, detalhou pesquisas anteriores mostrando que é tão provável que pessoas com níveis normais de serotonina se sintam deprimidas quanto pessoas com níveis anormais de serotonina, e que é tão provável que pessoas com níveis anormalmente altos de serotonina se sintam deprimidas quanto pessoas com níveis anormalmente baixos de serotonina. Valenstein concluiu: “Além disso, não há provas convincentes de que as pessoas deprimidas tenham uma deficiência de serotonina ou norepinefrina”.
Embora os investigadores tenham descartado a serotonina e outras teorias de desequilíbrio químico na década de 1990, a primeira declaração inequívoca da psiquiatria do establishment sobre a invalidade dessas teorias de desequilíbrio ocorreu no Psychiatric Times em 2011, quando o psiquiatra Ronald Pies afirmou: “Na verdade, a noção de ‘desequilíbrio químico’ foi sempre uma espécie de lenda urbana – nunca uma teoria seriamente proposta por psiquiatras bem informados”.
Posteriormente, em 2022, a psiquiatra Joanna Moncrieff e os seus colaboradores publicaram uma revisão na Molecular Psychiatry de centenas de diferentes tipos de estudos que tentavam detetar uma relação entre a depressão e a serotonina, concluindo que não há provas de uma ligação entre baixos níveis de serotonina e depressão; isto resultou em que os meios de comunicação mainstream noticiassem finalmente o abandono da teoria do desequilíbrio da serotonina na depressão.
Menos publicitado foi, em 2022 outro poderoso momento de descrédito do modelo de doença neurobiológica da psiquiatria. Publicado na revista Neuron, Raymond Dolan – um dos neurocientistas mais influentes do mundo – e seus co-autores, refletindo sobre os mais de 16.000 estudos de neuroimagem publicados nos últimos 30 anos, concluíram: “Apesar de três décadas de intensa pesquisa de neuroimagem, ainda não temos uma explicação neurobiológica para qualquer condição psiquiátrica.”
Genes e depressão? Uma investigação, publicada em 2021 no Journal of Affective Disorders, de 5.872 casos e 43.862 controlos que examinaram 22.028 genes, relatou que o estudo “não consegue identificar genes que influenciem a probabilidade de desenvolver uma perturbação do humor” e “nenhum gene ou conjunto de genes produziu um resultado estatisticamente significativo”.
Em resumo, os investigadores não encontraram nenhuma associação da serotonina ou de qualquer outro neurotransmissor com a depressão, nenhuma associação neurobiológica e nenhuma associação genética.
Com o descrédito da teoria do desequilíbrio da serotonina, não havia explicação científica para o mecanismo dos antidepressivos. No entanto, a psiquiatria assegurou ao público que os antidepressivos ainda são medicamentos muito eficazes, e o The New York Times, confiando em fontes psiquiátricas estabelecidas, publicou um artigo de 2022 intitulado “Os antidepressivos não funcionam como muitas pessoas pensam”, no qual relatava que “quase 70% das pessoas tinham ficado livres de sintomas até ao quarto antidepressivo”. Qual é a realidade científica da eficácia dos antidepressivos?
Medicamentos antidepressivos
Como acontece com qualquer tratamento para a depressão – incluindo as sangrias – haverá sempre doentes que dão testemunhos positivos. No entanto, em ciência, esses testemunhos são designados por “relatos anedóticos” e não são considerados prova suficientes da sua eficácia. A eficácia científica é avaliada através da comparação de um tratamento com um controlo placebo e com a evolução natural sem qualquer tratamento. Além disso, a eficácia científica é avaliada não apenas por estudos de curto prazo realizados por empresas farmacêuticas, mas por resultados de longo prazo e pela avaliação do facto de os benefícios superarem os efeitos adversos.
Em 2002, o Journal of the American Medical Association (JAMA) publicou um estudo que comparava os resultados da remissão da depressão com um placebo, com a erva de São João e com o Zoloft. O placebo funcionou melhor do que a erva de São João e o Zoloft, uma vez que uma “resposta completa” positiva ocorreu em 32% dos pacientes tratados com placebo, 25% dos pacientes tratados com Zoloft e 24% dos pacientes tratados com erva de São João.
Mais tarde, em 2002, um dos principais investigadores do efeito placebo, Irving Kirsch, examinou 47 estudos de empresas farmacêuticas sobre vários antidepressivos. Estes estudos incluíam ensaios publicados e não publicados, mas todos tinham sido submetidos à Food and Drug Administration (FDA), pelo que Kirsch utilizou a Lei da Liberdade de Informação para ter acesso a todos os dados. Kirsch relatou que “todos os antidepressivos, incluindo os bem conhecidos SSRIs … não tiveram nenhum benefício clinicamente significativo em relação a um placebo”, descrevendo os antidepressivos como “clinicamente insignificantes” no que diz respeito à remissão da depressão.
Um grande estudo de 2022, liderado por Marc Stone, do Centro de Avaliação e Investigação de Medicamentos da FDA, examinou 232 ensaios de antidepressivos realizados por empresas farmacêuticas e submetidos à FDA entre 1979 e 2016. Mesmo nesses estudos de empresas farmacêuticas, Stone e seus co-pesquisadores descobriram que apenas “15% dos participantes têm um efeito antidepressivo substancial além de um efeito placebo”.
Além disso, esses ensaios de antidepressivos de empresas farmacêuticas são carregados de dados a favor do antidepressivo (por exemplo, usando um placebo inativo em vez de um placebo ativo que cegaria mais verdadeiramente os sujeitos); e os estudos de medicamentos submetidos à FDA são rotineiramente de curto prazo, geralmente cerca de seis a oito semanas.
A longo prazo, os resultados são piores. Em 2017, a revista Psychotherapy and Somatics publicou “Poorer Long-Term Outcomes among Persons with Major Depressive Disorder Treated with Medication”, que concluiu que, controlando a gravidade da depressão, os resultados de 3.294 indivíduos ao longo de um período de nove anos mostraram que os antidepressivos podem ter tido um benefício imediato e de curto prazo para algumas pessoas, mas no seguimento de nove anos, os utilizadores de antidepressivos tinham sintomas significativamente mais graves do que os indivíduos que não usavam antidepressivos.
Outra questão importante para os cientistas é: Qual é o curso natural da depressão sem qualquer medicação? Em 2006, foi publicado o estudo do National Institute of Mental Health (NIMH), “The Naturalistic Course of Major Depression in the Absence of Somatic Therapy”, que examinou doentes deprimidos que recuperaram de um episódio inicial de depressão, tiveram uma recaída, mas não tomaram qualquer medicação após a recaída. Um ano mais tarde, a taxa de recuperação destes doentes deprimidos não medicados era de 85%.
Ao avaliar qualquer tratamento medicamentoso, os cientistas também examinam se os seus benefícios superam os efeitos adversos. Nos estudos sobre antidepressivos, a remissão da depressão é habitualmente registada em 25% a 35% dos indivíduos. No entanto, a revista Drug, Healthcare and Patient Safety, num exame de 2010 de vários estudos, indicou que a percentagem de disfunção sexual para os antidepressivos SSRI varia entre 25% e 73%; e num estudo de 344 pacientes que tinham uma história de função sexual normal antes dos tratamentos SSRI, houve uma incidência global de 58% de disfunção sexual. Além disso, a disfunção sexual pós-SSRI (PSSD), em que a disfunção sexual existe mesmo após a descontinuação do SSRI, foi relatada pela primeira vez aos reguladores em 1991.
A psiquiatria reconhece que a maioria dos doentes não regride com um único antidepressivo, mas insiste que, se os doentes forem tratados com um número suficiente de antidepressivos diferentes, cerca de 70% deles atingirão a remissão. Justificam este facto com os resultados comunicados em 2006 do estudo “Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)”, financiado pelo NIMH.
No estudo STAR*D, que teve a duração de um ano e envolveu 4.041 pacientes, houve quatro fases. Em cada fase, os doentes que não obtiveram remissão com um antidepressivo receberam a prescrição de um antidepressivo diferente ou o reforço com outro medicamento. Os investigadores do STAR*D afirmaram que a taxa de remissão cumulativa era de 67%. No entanto, desde o início da publicação deste estudo, esta taxa foi contestada por não ser justificada pelos dados.
A primeira contestação do estudo STAR*D surgiu sob a forma de um editorial na mesma edição de 2006 do American Journal of Psychiatry em que o estudo STAR*D tinha sido publicado. Nessa crítica, o psiquiatra J. Craig Nelson observa que a taxa de remissão de 67% não leva em conta a recaída, observando o seguinte: “Entre os que conseguiram a remissão, as taxas de recaída foram de 33,5% [na Etapa 1], 47,4% [na Etapa 2], 42,9% [na Etapa 3] e 50,0% [na Etapa 4]… Encontrei uma taxa de recuperação sustentada cumulativa de 43% após quatro tratamentos, utilizando um método semelhante ao dos autores, mas tendo em conta as taxas de recaída”.
Outras análises dos dados do STAR*D revelaram notícias ainda piores. Ed Pigott e os seus co-investigadores publicaram uma análise em 2010 que mostrava que dos 4.041 doentes que entraram no estudo, apenas 108 recuperaram, ficaram bem e permaneceram no estudo até ao final de um ano. Assim, o STAR*D só conseguiu documentar uma taxa de recuperação/permanência no final de um ano de apenas 3%. Isto contrasta com o já mencionado estudo de 2006 financiado pelo NIMH que documentou uma taxa de remissão de um ano de pacientes deprimidos não medicados de 85%.
Apesar de tudo isso, a taxa de “recuperação de quase 70%” do STAR * D não só foi confiável e relatada pelos principais órgãos mediáticos, mas ensinada a estudantes de psiquiatria, inclusive no livro didático de 2018, 50 estudos que todo psiquiatra deve saber.
Mais tarde, em 2023, Ed Pigott e seus co-pesquisadores, utilizando a iniciativa Restoring Invisible and Abandoned Trials, conduziram uma reanálise do STAR * D, que foi publicada no BMJ. Pigott referiu que entre os 4.041 indivíduos, apenas 3.110 preenchiam efetivamente os critérios de depressão, pelo que 931 doentes que deveriam ter sido excluídos do cálculo da taxa de remissão não o foram, o que inflacionou a taxa de remissão. A taxa de remissão do STAR*D foi também inflacionada através da violação do protocolo de investigação, trocando as medidas de resultados primários e invertendo o protocolo relativo às desistências, de forma a que estas deixassem de ser consideradas como fracassos do tratamento. Acresce que os resultados foram ainda mais inflacionados através da criação de uma taxa de remissão “teórica” baseada na noção de que, se os desistentes tivessem permanecido no ensaio durante as quatro fases do tratamento, teriam remitido à mesma taxa que aqueles que permaneceram no ensaio até ao fim – o que não é justificado pelo que se sabe de investigações anteriores sobre desistências.
Se o protocolo original do investigador do STAR*D tivesse sido cumprido, Pigott concluiu: “Em contraste com a taxa de remissão cumulativa de 67% relatada pelo STAR*D após até quatro ensaios de tratamento com antidepressivos, a taxa foi de 35%”. Para além disso, o protocolo original não tinha em conta as recaídas.
Talvez um dia, um júri decida se as travessuras dos investigadores do STAR*D foram apenas “má conduta científica” ou se atingiram o nível de “fraude”. No entanto, mesmo de acordo com o Psychiatric Times da psiquiatria do establishment, o tratamento medicamentoso padrão para a depressão pode ainda não estar a ir pelo ralo, mas está a caminho. A capa da edição de dezembro de 2023 do Psychiatric Times anunciava: “STAR*D Dethroned? Desde 2006, destaca-se como um ícone que orienta as decisões de tratamento das perturbações depressivas graves. Mas e se estiver avariado?” Nesta reportagem de capa, o editor-chefe do Psychiatric Times reconheceu que a reanálise de Pigott e dos seus colegas investigadores é “bem investigada” e concluiu: “Para nós, na psiquiatria, se os autores do BMJ estiverem corretos, isto é um enorme revés, uma vez que todas as publicações e decisões políticas baseadas nas descobertas do STAR*D que se tornaram dogma clínico desde 2006 terão de ser revistas, revisitadas e possivelmente retratadas”.
Um modelo de depressão que realmente se encaixa nos factos
Repetindo, não foram encontradas associações entre a depressão e a serotonina (nem com qualquer outro neurotransmissor), nem com qualquer mecanismo neurobiológico, nem com qualquer gene ou conjunto de genes. O que é que está então associado à depressão e ao suicídio? A resposta é: dores de vida avassaladoras. Especificamente:
Pobreza financeira: Personal and Family Challenges to the Successful Transition from Welfare to Work (1996) refere que os americanos que recebem assistência pública têm uma taxa de depressão pelo menos três vezes superior. Um inquérito nacional de 2013, publicado pela Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) do governo dos EUA, indicou que, entre os adultos americanos, ocorreram pensamentos suicidas graves em 6,6% das pessoas com rendimentos familiares abaixo do nível federal de pobreza, o que é mais do dobro dos 3,1% de pensamentos suicidas graves dos adultos com rendimentos familiares anuais iguais ou superiores a 200% do nível federal de pobreza.
Desemprego: De acordo com o relatório da SAMHSA, as percentagens de adultos com um episódio de depressão grave são as seguintes: 9,5% para os desempregados; 7,8% para os empregados a tempo parcial; e 5,3% para os empregados a tempo inteiro. Os desempregados têm duas vezes mais probabilidades de ter pensamentos sérios de suicídio do que os empregados a tempo inteiro (7% para os desempregados contra 3% para os empregados); e os desempregados têm quatro vezes mais probabilidades de tentar o suicídio (1,4% para os desempregados contra 0,3% para os empregados).
Envolvimento com o sistema de justiça criminal: A SAMSHA também informou que a percentagem de adultos americanos com pensamentos suicidas graves era de 10,7% para os que estavam em liberdade condicional ou em libertação supervisionada da prisão nos últimos 12 meses, e de 9,2% para os que estavam em liberdade condicional.
Traumas de infância: As experiências adversas na infância incluem maus-tratos físicos e emocionais, negligência física e emocional e traumas familiares (como um dos pais na prisão ou o facto de um dos pais ter sido vítima de maus tratos físicos pelo outro). Um estudo de 2004, “Adverse Childhood Experiences and the Risk of Depressive Disorders in Adulthood” [Experiências adversas na infância e o risco de perturbações depressivas na idade adulta], refere que a exposição a estas experiências traumáticas está “associada a um risco acrescido de perturbações depressivas até décadas após a sua ocorrência”; e que o abuso emocional na infância aumenta o risco de perturbações depressivas 2,7 vezes ao longo da vida. Em vários estudos que relacionam os traumas de infância com a depressão, The Truth About Depression(2003) refere que a depressão era de 1,6 a 12,2 vezes mais comum em indivíduos com uma história de traumas de infância significativos do que em controlos que não relataram tais traumas.
Relações significativas de má qualidade: The Interactional Nature of Depression (1999) refere centenas de estudos que documentam a natureza interpessoal da depressão. Num estudo sobre mulheres casadas infelizes a quem foi diagnosticada depressão, 70% delas acreditavam que a discórdia conjugal precedia a depressão e 60% acreditavam que o casamento infeliz era a principal causa da depressão. Noutro estudo, verificou-se que o melhor preditor de recaída da depressão era a resposta a um único item: “Quão crítico é o seu cônjuge em relação a si?”
Falta de apoio social: Bowling Alone (2000) relata: “Baixos níveis de apoio social predizem diretamente a depressão, mesmo controlando para outros fatores de risco”. Em 2004, o British Medical Journal relatou que a depressão pós-parto ocorre em 10 a 20% das mulheres no Reino Unido e nos Estados Unidos, mas é considerada rara nas Ilhas Fiji e em algumas populações africanas com apoios sociais estruturados após o parto.
Pensamento crítico: Ironicamente, enquanto a negação de realidades dolorosas pode causar problemas, a consciência de realidades dolorosas pode alimentar a depressão e a ansiedade. Vários estudos clássicos indicam que as pessoas deprimidas se enganam a si próprias menos do que as pessoas não deprimidas. Em 1980, o Journal of Abnormal Psychology reportava que os indivíduos deprimidos julgam as atitudes das outras pessoas em relação a eles com mais exatidão do que os indivíduos não deprimidos; os não deprimidos viam-se a si próprios de forma mais positiva do que os outros os viam, enquanto os deprimidos se viam a si próprios como eram realmente vistos pelos outros. Em 1979, o Journal of Experimental Psychology reportava que os indivíduos não deprimidos sobrestimavam a sua contribuição para ganhar um jogo manipulado, enquanto os indivíduos deprimidos avaliavam mais corretamente a sua falta de controlo quando perdiam ou ganhavam.
A dor da vergonha e da ansiedade estão habitualmente associadas à depressão, e as perdas dolorosas – desde a perda de um ente querido e a perda de capacidades físicas até às perdas existenciais de significado e de objetivos – estão habitualmente associadas à depressão.
A associação e a correlação não significam necessariamente causalidade, uma vez que se pode argumentar, por exemplo, que não é claro se o desemprego resulta em depressão ou se a depressão resulta em desemprego; no entanto, estudos mostram que indivíduos não deprimidos ficam deprimidos após o desemprego. Além disso, é rebuscado argumentar que a depressão na infância causa experiências adversas na infância, em vez de esse trauma alimentar a depressão posterior; e, como referido, no estudo sobre mulheres deprimidas casadas e infelizes, a maioria destas mulheres acreditava que o seu casamento infeliz precedia a sua depressão.
Uma variedade de dores avassaladoras está consistentemente associada à depressão, e um modelo mais sensato de depressão teria em conta este facto. Um desses modelos de depressão consiste em encarar este fenómeno não como uma doença, distúrbio ou patologia, mas antes como uma “estratégia” problemática para reduzir e eliminar a dor avassaladora. Consideremos os “sintomas” daquilo a que vulgarmente se chama “perturbação depressiva”. Estes incluem a diminuição da energia, do prazer, do interesse, do desejo sexual, da concentração, da capacidade de decisão e do apetite, acompanhados de autocrítica, inutilidade, vergonha e pensamentos suicidas. A estratégia de desligar a dor avassaladora é problemática porque não é seletiva apenas para a dor, mas também desliga a nossa energia, o prazer e as funções cognitivas. Este bloqueio pode resultar numa imobilização completa ou no medo dessa imobilização, ambos psicologicamente dolorosos, o que pode resultar na dor da auto-aversão e da vergonha. Num círculo vicioso, tudo isto resulta numa dor mais avassaladora, o que resulta em maiores esforços para a eliminar.
Talvez outro modelo se encaixasse melhor nos dados; no entanto, ao contrário do modelo médico químico-neurobiológico da psiquiatria, pelo menos este modelo tem alguma evidência empírica e racionalidade.
Uma abordagem mais sensata
As dores avassaladoras – incluindo dores financeiras e legais, traumas de infância, dores de relacionamento e uma variedade de perdas – estão claramente associadas à depressão, e há provas significativas de que essas dores avassaladoras precedem a depressão, embora, num círculo vicioso, a depressão e a imobilização possam resultar em mais dores avassaladoras.
Algumas dores avassaladoras são o resultado de políticas sociais, pelo que o ativismo político pode ser uma solução. E embora o trauma e a dor nas relações também possam ser criados, em parte, pelas políticas sociais, os terapeutas talentosos podem ajudar os indivíduos a curarem-se do trauma, a libertarem-se de relações tóxicas e a encontrarem a sua comunidade. Atualmente, porém, as pessoas deprimidas são tratadas principalmente com medicamentos.
Drogas psicoativas
Os medicamentos psicoativos ou psicotrópicos são medicamentos que afetam os neurotransmissores. Estas drogas incluem os antidepressivos e outros medicamentos psiquiátricos sujeitos a receita médica, bem como o álcool, a canábis, a cocaína e a heroína, juntamente com substâncias psicadélicas como o LSD e a psilocibina, e o anestésico dissociativo ketamina. Ao contrário de medicamentos como os antibióticos ou a insulina, os psicofármacos não eliminam a fonte de infeção nem corrigem os défices bioquímicos. Em vez disso, os psicofármacos podem, para alguns indivíduos, reduzir, desligar ou dissociá-los de dores avassaladoras. No entanto, cada um destes psicofármacos tem um conjunto de efeitos adversos, bem como problemas de tolerância e de abstinência. Embora existam indivíduos que referem que os psicofármacos os ajudaram a funcionar, a questão é saber até que ponto estes medicamentos são sustentáveis. Como referido, a Psychotherapy and Somatics relatou que, entre os indivíduos igualmente deprimidos, no seguimento de nove anos, os utilizadores de antidepressivos apresentavam sintomas significativamente mais graves do que os indivíduos que não utilizavam antidepressivos; e, como Robert Whitaker documentou em Anatomy of an Epidemic (2010), embora a utilização a curto prazo de psicofármacos possa ser benéfica para alguns indivíduos, a utilização a longo prazo agrava frequentemente a situação, não só no que diz respeito à depressão, mas também a outras crises.
Assim, deveria ser incontroverso que os indivíduos deprimidos merecem uma escolha e um diálogo verdadeiramente informados sobre o uso de psicofármacos. Também deveria ser incontroverso que uma abordagem sustentável da depressão incluiria (1) mudar as políticas sociais para reduzir as dores avassaladoras evitáveis; e (2) mudar drasticamente a seleção e formação dos profissionais de saúde mental para que haja mais terapeutas talentosos.
Ativismo para mudar as políticas sociais. Claramente, isto incluiria:
(1) Eliminar, reduzir ou pelo menos mitigar os efeitos da pobreza financeira. Alguns exemplos de mudanças nas políticas sociais: subsidiar significativamente os custos de habitação; proporcionar um rendimento básico garantido; eliminar a dívida dos empréstimos a estudantes; e de outra forma criar maior justiça financeira.
(2) Eliminar, reduzir ou, pelo menos, atenuar os efeitos do desemprego. Isto incluiria aumentar e alargar os subsídios de desemprego e proibir os diretores executivos das grandes empresas de ganharem 400 vezes mais do que o trabalhador médio, enquanto cortam postos de trabalho para aumentar o preço das ações.
(3) Prevenir o envolvimento desnecessário com o sistema de justiça criminal; por exemplo, abolir a hipocrisia social, descriminalizando todas as drogas psicoativas.
(4) Reconhecer que os empregos alienantes que são vulneráveis a despedimentos são uma das muitas razões pelas quais tantas pessoas experimentam uma ansiedade, impotência, ressentimento e raiva cada vez maiores, o que cria pais que, nas suas interações com os filhos, têm pouca tolerância à frustração, tornando mais prováveis experiências traumáticas adversas na infância.
(5) Implementar políticas em todos os níveis da sociedade que construam e mantenham a comunidade.
Seleção e formação de terapeutas mais talentosos
Atualmente, a muitas pessoas deprimidas é imediatamente prescrito um medicamento antidepressivo (mais frequentemente por um médico de cuidados primários do que por um psiquiatra). Juntamente com um antidepressivo, ou antes de o tomar, algumas pessoas deprimidas experimentam a psicoterapia, mas só com muita sorte é que encontram um terapeuta talentoso.
Em The Great Psychotherapy Debate (2001), Bruce Wampold observa que, embora os terapeutas tendam a acreditar que as suas técnicas de terapia – como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) – são significativas, os pacientes acreditam que o mais importante é ter alguém que os compreenda e se interesse por eles. Wampold documenta uma investigação que confirma que “a crença na abordagem”, “a aliança da relação” e “as características pessoais do terapeuta” são fatores mais importantes do que quaisquer técnicas de terapia.
Há muito tempo se sabe que a variável da técnica de terapia tem pouco efeito sobre o resultado. Em 2008, o Journal of Consulting and Clinical Psychology (“Psychotherapy for Depression in Adults: A Meta-Analysis of Comparative Outcome Studies”) relatou sete meta-análises sobre 53 estudos que comparavam técnicas de psicoterapia (TCC, psicodinâmica, ativação comportamental, treino de competências sociais, resolução de problemas, interpessoal e não-diretiva), e concluiu: “Este estudo sugere que não existem grandes diferenças de eficácia entre as principais psicoterapias para a depressão ligeira a moderada” (a terapia interpessoal foi ligeiramente mais eficaz e a TCC teve uma taxa de abandono significativamente mais elevada). Em 2024, um estudo do Journal of Clinical Psychology, “The Equivalence of Psychodynamic Therapy (PDT) and Cognitive Behavioral Therapy (CBT) for Depressive Disorders in Adults: A Meta-Analytic Review”, relatou a eficácia equivalente da PDT e da TCC.
Para ajudar as pessoas deprimidas, são vitais as “características pessoais” do terapeuta capazes de produzir uma “aliança relacional” colaborativa, que facilita a cura e energiza e motiva os pacientes a tomar medidas construtivas. Infelizmente, essas características pessoais são difíceis de quantificar, dificultando a pesquisa empírica padrão. No entanto, como outros já apontaram (provavelmente atribuído erroneamente a Albert Einstein), nem tudo o que pode ser contado conta, e nem tudo que conta pode ser contado.
A minha experiência diz-me que os terapeutas talentosos que facilitam a cura são autênticos e capazes de estar totalmente presentes. Têm uma presença suave e são ótimos ouvintes. Não são reativos à negatividade; e a dor avassaladora de outra pessoa não os deixa ansiosos, pelo que é menos provável que tentem controlar os “sintomas”, mas sim que se concentrem na pessoa como um todo. A sua falta de medo da dor emocional permite-lhes ter um tipo especial de humor que é extraordinariamente sensível à dor, e hábil em saber como aliviar o seu fardo. As características pessoais dos terapeutas talentosos criam condições para a cura, permitindo que as pessoas deprimidas sintam que estão a ser cuidadas; e isto resulta numa maior abertura para se preocuparem com os outros e tornarem-se menos egocêntricos – abrindo-os à totalidade da natureza para além deles próprios, o que resulta na cura.
Quando estava na minha formação, rodeado de muitos psiquiatras enquanto estagiava em hospitais e outros ambientes institucionais, só gostava da companhia daqueles raros psiquiatras residentes descontentes; e assim dei por mim a reformular Charles Bukowski, dizendo: “Não odeio psiquiatras, mas sinto-me melhor quando eles não estão por perto”. Uma terapia útil com pessoas deprimidas significa lidar com aspetos dolorosos da sua vida – como traumas de infância e relações tóxicas – e, obviamente, não é positivo uma pessoa deprimida sentir-se magoada com as características pessoais de um terapeuta enquanto lida com a sua própria dor.
Os terapeutas talentosos não só ajudam a facilitar a cura, como também são energizantes e motivadores, o que é extremamente importante para as pessoas deprimidas. As pessoas gravemente deprimidas têm habitualmente falta de energia para comportamentos construtivos, como o exercício físico. Em 2000, a Psychosomatic Medicine publicou um estudo que comparava os resultados de doentes com depressão em três grupos de tratamento: (1) Zoloft, (2) Zoloft + exercício e (3) apenas exercício. Ao fim de quatro meses, não se registaram diferenças significativas nas taxas de remissão destes grupos; no entanto, ao fim de 10 meses, o exercício apenas apresentou as taxas de recaída mais baixas: os sintomas de depressão regressaram em 38% do grupo Zoloft e em 31% do grupo Zoloft + exercício, mas os sintomas de depressão regressaram apenas em 8% do grupo apenas exercício. Embora não exista melhor antídoto para a depressão do que o exercício físico, as pessoas deprimidas precisam regularmente de ser energizadas e motivadas para tomar medidas construtivas.
As características pessoais dos terapeutas energizantes são, em muitos aspetos, o oposto dos traços habitualmente selecionados nos programas de formação profissional. Praticamente todas as faculdades de medicina e a maioria dos programas de pós-graduação em psicologia selecionam os futuros profissionais com base principalmente nas suas realizações académicas, muitas das quais requerem uma grande dose de cumprimento. As pessoas com talento para energizar e motivar são autênticas, espontâneas, brincalhonas, assumem riscos e encontram uma forma de se divertirem mesmo com pessoas gravemente deprimidas.
O processo de socialização nos programas de formação de praticamente todos os psiquiatras e da maioria dos psicólogos resulta rotineiramente em psiquiatras e psicólogos que têm tanto medo de serem julgados pelos seus superiores como “inapropriados”, que têm medo de serem autênticos, espontâneos, brincalhões e de correrem riscos. Assim, mesmo quando um candidato a um programa tem não só notas e resultados de testes suficientes para entrar num programa profissional, mas também as características pessoais para ser um terapeuta talentoso, esses programas extinguem rotineiramente esses talentos, e muitas pessoas talentosas desistem quando reconhecem o quanto terão de lutar para manter a sua autenticidade e integridade.
Assim, há apenas um punhado de profissionais que eu conheci que têm o talento para ajudar pessoas deprimidas. Estes terapeutas talentosos são normalmente anti-autoritários que lutaram contra a sua socialização profissional e, muitas vezes, tiveram antecedentes fora do meio académico que alimentaram, em vez de esmagarem, os seus talentos. Uma dessas psicólogas clínicas talentosas – que tem sido muito elogiada pelas minhas referências – é uma anti-autoritária com experiência como personal trainer e em comédia de improviso que, na sua formação académica, lutou para manter a sua autenticidade e integridade.
Os resultados da psiquiatria em relação à depressão são fracos porque os seus tratamentos bioquímico-eléctricos se baseiam num modelo de depressão que a ciência deitou pela retrete abaixo. Deveria ser óbvio que é necessário criar novos modelos de depressão baseados em factos e não em ficção. Com esses modelos, esperemos que se torne óbvio que, quando se trata de ajudar pessoas deprimidas, as políticas sociais e o nível de talento dos terapeutas são muito importantes.
***
Mad in Portugal e a rede Mad in the World tem blogues de um grupo diversificado de escritores. Estas publicações foram concebidas para servir de fórum público para uma discussão – em termos gerais – sobre saúde mental, psiquiatria e os seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios autores.
