Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (texto original)
Nos seis debates da OpenExcellence/HOPENDialogue/Mad in America sobre o Diálogo Aberto que nós (Louisa Putnam e eu) organizámos até agora, bem como nas muitas formações em Diálogo Aberto e até conferências em que participámos, a pergunta mais comum durante e mesmo depois foi “Mas o que é o Diálogo Aberto?” Há um leque de respostas possíveis – o sistema de resposta a crises de Tornio, na Finlândia; um sistema que segue um conjunto de elementos e princípios retirados do exemplo de Tornio, uma prática que pode ser realizada por qualquer equipa clínica, uma filosofia que pode ser aproveitada por qualquer clínico ou mesmo não profissional, ou simplesmente uma forma de viver.
Pode ser, no entanto, que a melhor resposta à pergunta seja simplesmente que o Diálogo Aberto é… uma conversa contínua. Procurámos, em Assembleias Municipais, proporcionar uma experiência de como um diálogo de “Diálogo Aberto” é diferente: enquanto a maioria dos diálogos – especialmente nos meios de comunicação social – tenta preencher o tempo de antena, nós optamos por deixar espaço para que surjam novos pensamentos e sentimentos, e tempo para refletir sobre os que já surgiram. Igualmente importante é o tempo que isto dá aos espectadores do debate para conversarem entre si e oferecerem as suas reflexões e perguntas ao painel. No início da era Covid, isto proporcionou uma mudança bem-vinda e uma pausa para muitos que procuravam ligação e consolo.
Na próxima Assembleia Municipal, concentrar-nos-emos mais explicitamente na tentativa de responder à questão do que é o “Diálogo Aberto”… ou talvez no que se está a tornar.
O projeto que acabou por se chamar “Diálogo Aberto” começou como uma experiência para responder melhor à crise de saúde mental em Tornio, na Lapónia Ocidental da Finlândia. Em meados da década de 1980, os hospitais finlandeses estavam cheios, as despesas municipais eram escassas e, no entanto, a Finlândia tinha a taxa mais elevada de esquizofrenia da Europa. O padrão de tratamento centrado nos medicamentos não estava a funcionar. A Finlândia encorajou os seus sete sistemas regionais de crise de saúde mental a explorar alternativas.
Os clínicos de Tornio inspiraram-se em abordagens centradas na família que tinham tido êxito em crises graves de saúde mental, mas que tinham sido eclipsadas nos anos 80 pela “promessa” de novos medicamentos “milagrosos”. O Tratamento Adaptado às Necessidades de Yrjô Alanen, a prática da Equipa de Reflexão de Tom Anderson, a Terapia Familiar Sistémica de Milão, o Instituto de Investigação Mental da Califórnia e a Psicoterapia Colaborativa de Harlene Anderson e Harry Goolishian foram apenas algumas das tradições que o Diálogo Aberto teceu em colaboração no desenvolvimento da sua abordagem.
A abordagem começou com uma mudança do foco na crise de um indivíduo para o foco na crise de uma rede social. No entanto, esta abordagem não nega que possa haver um problema dentro de um indivíduo; a orientação do Diálogo Aberto para a “rede” parte da ideia de que o ser humano – tanto as suas forças milagrosas como as suas fragilidades – é um produto da forma como os indivíduos interagem com as suas redes sociais. Talvez a descoberta mais significativa dos clínicos de Tornio tenha sido que, quando deixaram de tentar “resolver” um “problema” e, em vez disso, se concentraram em criar espaços seguros para o diálogo, as redes sociais redescobriram a sua capacidade de se curarem a si próprias e as crises que anteriormente se tinham tornado crónicas foram resolvidas.
Os clínicos de Tornio aperceberam-se de que as crises que anteriormente se prolongavam o tempo suficiente para preencher os critérios de cronicidade para um diagnóstico de esquizofrenia já não o faziam. Os doentes não eram imediatamente medicados, em vez disso, havia um período de seis semanas para dar à nova abordagem dialógica uma hipótese de funcionar. Verificou-se que pelo menos 60% dos doentes nunca tomaram medicamentos e, assim, para além de encontrarem as raízes psicossociais das suas crises, nunca sofreram os efeitos negativos dos medicamentos. Por outro lado, os resultados a longo prazo daqueles que acabaram por tomar a medicação não sofreram com o atraso, e apenas 20% permaneceram medicados a longo prazo.
Os novos diagnósticos diminuíram e, em breve, a área de influência de Tornio registou a taxa mais baixa de diagnósticos de esquizofrenia na Europa. Cinco anos após os primeiros episódios de psicose, 82% dos doentes não apresentavam sintomas psicóticos residuais, 86% trabalhavam ou frequentavam a escola e apenas 14% estavam em situação de invalidez. Apenas 29% tinham utilizado medicação neuroléptica em qualquer altura e apenas 17% continuavam a utilizá-la (Seikkula 2006). Há indícios de uma redução da necessidade de serviços de saúde mental, de taxas de emprego mais elevadas e de economias de custos a longo prazo (Aaltonen 2011). Os clínicos da Keropudas aperceberam-se que a sua nova abordagem precisava de um nome.
Agora, pessoas de todo o mundo estão interessadas em descobrir o que é o “Diálogo Aberto”. Muitos tentaram imitar, se não replicar, o Diálogo Aberto nas suas próprias comunidades. No entanto, pode acontecer que um diálogo seguro e reparador exija que todas as vozes relevantes estejam presentes e participem, de modo a encontrar um caminho através da loucura. É possível que olhar para outro tempo e lugar em busca de aprovação, por mais respeitável e respeitado que o Diálogo Aberto possa ser, seja incongruente com o objetivo de alimentar o potencial de cura dentro das redes sociais.
Pode ser que a introdução de uma resposta dialógica à crise exija o mesmo processo longo e cuidadoso de ganhar confiança numa comunidade que o Diálogo Aberto sofreu. Nos casos em que os doentes passaram por décadas de sofrimento – e não foram ouvidos – em nome do tratamento, é razoável que se hesite em falar. Um diálogo de cura deve começar, então, com todas as vozes e autoridade relevantes presentes; não impostas a partir de outro tempo e lugar.
É ainda possível que muitos esforços de replicação, estando fora da corrente dominante, tenham sido prejudicados pela falta de autoridade local e dos recursos necessários para tornar e manter as pessoas seguras. O “diálogo aberto” pode parecer uma ilusão e acabar em desilusão ou pior, quando não tem poder e é encarado com ceticismo. Nessas situações, algumas crises não terão inevitavelmente outra alternativa senão recorrer ao sistema convencional para obter ajuda, sofrendo a indignidade de parecerem ter estado “erradas” desde o início.
Será que criar um espaço seguro para o “Diálogo Aberto” requer todos os elementos e princípios, e a autoridade de ser o padrão de cuidados dominante – ou único – de uma comunidade? Ou será que os elementos e princípios do Diálogo Aberto e as suas próprias fontes de inspiração podem (e devem) ser entrelaçados para criar algo novo em seu nome?
O “Diálogo Aberto” também pode ser entendido como uma filosofia; uma compreensão de ser humano entre seres humanos, que pode informar tanto o nosso trabalho como as nossas vidas. A partir da minha atenção ao Diálogo Aberto, comecei a ver as pessoas que se tornaram estridentes, bizarras ou silenciosas, como pessoas que estão a tentar compreender coisas que outros podem ter tido o luxo ou a complacência de aceitar tal como são. Os que são vistos como loucos estão muitas vezes a tentar comunicar quando a fala é insuficiente, falha ou provoca danos.
Na Lapónia Ocidental, até 10% da população pode entrar em contacto com o processo de Diálogo Aberto num determinado ano através da participação em reuniões da rede (Pavlovic 2016). Como resultado, muitas crises que noutras culturas poderiam ter levado a um encaminhamento psiquiátrico são, em vez disso, tratadas por conselheiros escolares que aprenderam que a reunião da rede pode ser suficiente – e na maioria dos casos é o que aconteceria de qualquer forma.
Talvez o Diálogo Aberto possa ser entendido, também, como um modelo de mudança social, no qual as redes em dificuldades são lembradas de que a “saúde mental” não é um problema individual, mas parte da saúde de uma comunidade. O “Diálogo Aberto” representa uma mudança do objetivo de encontrar as “respostas” corretas para um enfoque na inclusão de todas as vozes. É possível que atuar com base neste valor abra um leque de possíveis “soluções” que a procura de soluções rápidas nunca consegue. A própria loucura, nesta filosofia, pode ser vista como um produto de uma procura fútil de certezas no mundo incerto dos seres humanos. O Diálogo Aberto lembra-nos que a polifonia não é um obstáculo à solução; é essencial à vida humana.
Se for verdade, o seu impacto vai muito para além dos contextos clínicos em que o Diálogo Aberto se estabelece. Cada formação, cada interação pessoal e profissional que se inspira no exemplo do Diálogo Aberto na Lapónia é um lembrete da interconexão fundamental e da capacidade de nos curarmos uns aos outros, mesmo nos estados aparentemente mais extremos.
Na era da Covid, quando as nossas estruturas sociais, profissionais e económicas se estão a reformular, quando os fusos horários e a geografia são quase discutíveis no mundo do Zoom, a oportunidade e a necessidade do Diálogo Aberto são ainda mais evidentes. Muitos aspectos do Diálogo Aberto que anteriormente constituíam um desafio tornam-se evidentes em tempos de crise; a resposta imediata, a flexibilidade, a igualdade e a polifonia, a tolerância à incerteza e, acima de tudo, a nossa responsabilidade para com os outros tornam-se mais evidentes a cada dia que passa.
Um exemplo das muitas iniciativas e formações inspiradas pelo Diálogo Aberto evoluiu a partir da sua interação com as muitas pessoas que se sentiram insatisfeitas com a prática psiquiátrica contemporânea – e, em muitos casos, magoadas – quando recorreram a ela para obter ajuda. O Diálogo Aberto Apoiado pelos Pares (DAP) incorpora essas vozes como uma parte necessária do diálogo, quando se compreende que mesmo a “psicose” pode ser o resultado de tensões e rasgões no tecido social. Se o Diálogo Aberto procura mudar o enfoque de uma abordagem essencialmente médica do sofrimento humano para uma abordagem relacional (ou “dialógica”), o Diálogo Aberto Apoiado pelos Pares pode ser um corretivo necessário a uma tendência histórica autoritária na formação médica.
As conferências, formações e outros encontros são muitas vezes conhecidos por uma predominância de rostos brancos, credenciados e privilegiados. No entanto, à medida que as formações do Diálogo Aberto vão surgindo em todo o mundo, o Diálogo Aberto está a evoluir para enfrentar o desafio de promover um diálogo inclusivo, global e “aberto”.
