Os principais investigadores da PHDA descrevem quatro erros que transformaram a PHDA de uma descrição de comportamento numa doença médica
Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (texto original)
Num novo artigo publicado na revista Frontiers in Psychiatry, os investigadores explicam as quatro estratégias utilizadas para confundir erradamente a construção da “PHDA” [Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção] com uma doença médica. De acordo com os investigadores, o rótulo de PHDA é apenas uma descrição do comportamento das crianças, mas a forma como é normalmente discutido “reifica-o” – ou assume que essa descrição é um facto objetivo com poder explicativo.
“A classificação descritiva da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é muitas vezes confundida com uma entidade patológica que explica as causas dos comportamentos de desatenção e hiperatividade, em vez de se limitar a descrever a existência desses comportamentos”, escrevem.
Porque é que esta distinção é tão importante? Os investigadores explicam:
“Os erros e os hábitos de escrita podem ser epistemologicamente violentos, influenciando a forma como os leigos e os profissionais veem as crianças e, em última análise, a forma como as crianças podem vir a ver-se a si próprias de forma negativa. Para além disso, se o mundo institucional criado para ajudar as crianças se basear em pressupostos errados, pode causar-lhes danos e ajudar a perpetuar a narrativa errada.”
Quando a complexidade da experiência humana é reduzida a um rótulo, são eliminadas outras explicações e possibilidades e as intervenções potencialmente prejudiciais não são postas em causa. Isto é ainda mais problemático, escrevem, com uma categoria contestada como a PHDA, que foi rejeitada pelas próprias pessoas que criaram a construção em primeiro lugar, como Allen Frances e Keith Conners.
De facto, os estudos têm constatado repetidamente que o diagnóstico de PHDA e a prescrição de medicamentos estimulantes são prejudiciais e não úteis. Por exemplo, um estudo recente concluiu que receber o diagnóstico de PHDA leva a uma pior qualidade de vida e até mesmo à automutilação em crianças: as crianças que receberam o diagnóstico tiveram piores pontuações em cinco medidas de qualidade de vida e tinham mais do dobro da probabilidade de se prejudicarem do que as crianças que tinham o mesmo nível de sintomas de PHDA, mas que não receberam o diagnóstico.
Outros estudos concluíram que:
- Os medicamentos estimulantes como o Adderall e a Ritalina não melhoram o desempenho académico das crianças e podem até aumentar a probabilidade de as crianças abandonarem a escola;
- A Ritalina leva a um aumento de 18 vezes na depressão, que diminui até à linha de base quando as crianças deixam de tomar o medicamento;
- Os estimulantes atrasam o crescimento e conduzem rapidamente à obesidade; e
- Os estimulantes podem mesmo provocar alucinações e outras experiências psicóticas em 62,5% das crianças.
O estudo mais conceituado e altamente citado sobre a PHDA infantil, o estudo MTA do NIMH, concluiu que, no seguimento de seis a oito anos, as crianças que receberam medicação não tiveram melhores resultados do que as que não receberam. Para além disso, nenhum dos tratamentos tinha sido bem-sucedido nesse seguimento: as crianças que receberam tratamento continuavam a ter piores resultados do que o grupo de comparação normativo em 91% das medidas testadas.
Quatro tipos de reificação
Este artigo foi escrito por Sanne te Meerman e Laura Batstra, da Universidade de Groningen, nos Países Baixos, bem como por Justin Freedman, da Universidade de Rowan, nos Estados Unidos.
Os autores referem que existem quatro formas principais de reificação da PHDA: escolha de linguagem, falácias lógicas, reducionismo genético e silêncio textual.
Um exemplo de escolha de linguagem é a decisão de utilizar terminologia como “sintomas” (implicando a existência de uma doença que os causa) em vez de algo como “critérios” para descrever os comportamentos que compõem o diagnóstico de PHDA. Por exemplo, comportamentos como a dificuldade de uma criança em permanecer sentada durante longos períodos ou durante palestras aborrecidas, ou o facto de fazer barulho quando brinca, são normalmente referidos como “sintomas” de PHDA. No entanto, de acordo com os investigadores, o diagnóstico de PHDA é um rótulo para as crianças que apresentam esses sintomas – não uma “doença” que os causa.
Outro exemplo é a utilização de metáforas médicas que soam violentas, concebidas para assustar os pais e as crianças, enquanto reificam a ideia de que a PHDA é uma perturbação médica. Os investigadores citam o exemplo de um influente defensor do diagnóstico de PHDA, Russell Barkely, que, num vídeo do YouTube dirigido aos pais, afirma:
“Agora, quero que compreendam uma coisa. O vosso cérebro pode ser dividido em duas partes. A parte de trás é onde se adquire o conhecimento. A parte da frente é onde o usamos (. . .). O PHDA, como uma faca de cortar carne, divide o teu cérebro ao meio”.
Obviamente, isto não é verdade – o cérebro não é dividido desta forma, nem a PHDA corta o cérebro “como um cortador de carne”. No entanto, os investigadores escrevem que esta imagem de uma faca a cortar violentamente o cérebro ao meio é assustadora para os pais quando lhes é dito que isto está a acontecer aos seus filhos – tornando-os mais propensos a recorrer a drogas estimulantes em desespero. Além disso, metáforas como estas, embora não tenham qualquer base factual, servem para reificar a ideia de que a PHDA é uma doença do cérebro.
te Meerman, Batstra e Freedman escrevem:
“A metáfora da faca de cortar carne, em particular, é uma ‘metáfora enganadora’, na medida em que as provas empíricas não apoiam esta comparação com a PHDA; as descobertas empíricas indicam causas e motivos versáteis e interativos para tais comportamentos, enquanto as correlações genético-moleculares e neuro-anatómicas são fracas e a causalidade está longe de ser clara.”
As falácias lógicas incluem a falácia ecológica, argumentos circulares e confundir correlação com causa. Na falácia ecológica, pequenas diferenças médias entre populações são tratadas como se significassem algo para os indivíduos. No caso do PHDA, isto acontece frequentemente sob a forma de diferenças no tamanho do cérebro. Embora estes estudos apresentem numerosos problemas metodológicos – como falsos positivos devido a testes múltiplos e falha na replicação – também exibem a falácia ecológica.
No exemplo por excelência, um estudo de 2017 publicado na revista The Lancet afirmava que as crianças com PHDA tinham cérebros mais pequenos do que as crianças sem o diagnóstico. No entanto, uma edição inteira do The Lancet foi dedicada a investigadores que criticaram esta conclusão. Os dados mostraram que 95% dos participantes tinham tamanhos de cérebro sobrepostos: quase todos os participantes do grupo PHDA tinham um tamanho de cérebro semelhante a um participante do grupo sem PHDA. Quando os investigadores tiveram em conta o QI dos participantes, até essa pequena diferença entre os grupos com e sem PHDA desapareceu.
Esta ligeira diferença média – encontrada apenas em casos extremos – não fornece certamente quaisquer dados sobre a criança normal com um diagnóstico de PHDA. Em vez disso, os investigadores poderiam ter chegado à conclusão de que não há diferença de tamanho do cérebro entre as crianças com PHDA e as crianças sem o diagnóstico.
Allen Frances e outros autores fazem essa observação num artigo dessa edição:
“O argumento mais importante contra a conclusão dos autores de que ‘os doentes com PHDA têm cérebros alterados’ é que não é apoiada pelos seus próprios resultados”.
Acrescentam que a conclusão “é extremamente especulativa e perigosamente enganadora”.
No entanto, descobertas como esta são relatadas nos meios de comunicação populares, enquanto as retrações e críticas que se seguem raramente são mencionadas ao leigo.
No reducionismo genético, pequenas correlações genéticas são discutidas como se explicassem a causa da PHDA, apesar de não ser possível encontrar nenhum teste genético e de os estudos genéticos não conseguirem explicar se uma pessoa vai receber o diagnóstico ou não. Para além disso, as estimativas de hereditariedade – que incluem o ambiente familiar e a genética (tanto a educação como a natureza) – são discutidas como se a parte genética fosse a única influência.
Verifica-se que fatores ambientais poderosos tornam muito mais provável que as crianças recebam um diagnóstico de PHDA. O facto de estes não serem discutidos, enquanto correlações genéticas minúsculas e irrelevantes se tornam o foco da conversa, é um exemplo de silêncio textual.
O silêncio textual refere-se às omissões feitas quando se discute a PHDA. Por exemplo, os artigos raramente mencionam que um dos principais fatores de previsão da probabilidade de uma criança vir a receber um diagnóstico de PHDA é a idade relativa – apesar de esta ser uma das conclusões mais consistentes em toda a investigação sobre a PHDA.
Os investigadores descobriram repetidamente que as crianças mais novas de uma sala de aula têm muito mais probabilidades de serem diagnosticadas com PHDA e de lhes serem prescritos medicamentos estimulantes, o que indica que é a idade relativa – a imaturidade relativa de uma criança de 5 anos em comparação com a criança de 6 anos que está mesmo ao seu lado – que explica os supostos “sintomas de PHDA”.
De acordo com Meerman, Batstra e Freedman, outros fatores que aumentam a probabilidade de as crianças receberem o diagnóstico são a pobreza e as salas de aula sobrelotadas. Mais uma vez, estas são conclusões consistentes em toda a literatura, mas raramente mencionadas nas discussões sobre a PHDA.
Quando factos como estes não são incluídos, o público fica com uma imagem distorcida.
Conclusão
Artigos, livros didáticos e entrevistadores especialistas repetem afirmações genéticas e neurobiológicas, embora não consigam reproduzi-las, usam linguagem médica e metáforas assustadoras para descrever a PHDA, cometem a falácia ecológica e não mencionam os componentes ambientais e sociais do comportamento, fortemente apoiados, embora se tenha verificado que estes desempenham um papel em estudo após estudo. Não é de admirar que o público acredite que a PHDA é uma doença médica que causa o comportamento e não apenas um rótulo descritivo para esse comportamento. E não é de admirar que o público pense que nada pode ser feito, exceto prescrever medicação.
“A forma como as instituições sociais, como as escolas, compreendem e respondem às crianças assenta na construção da PHDA, ou na reificação do discurso, como uma perturbação que algumas crianças têm e outras não”, escrevem os investigadores.
Trabalhamos para melhorar as condições nas escolas, diminuir a pobreza e permitir que as crianças mais novas na sala de aula sejam um pouco mais irrequietas do que os seus pares mais velhos – talvez até deixando-as fazer intervalos para brincar? Ou vemos essas crianças como casos médicos a serem drogados?
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te Meerman, S., Freedman, J. E., & Batstra, L. (2022). TDAH e reificação: Quatro maneiras pelas quais uma construção psiquiátrica é retratada como uma doença. Frontiers in Psychiatry, 13(1055328). https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.1055328 (Link)
