A tentativa da psiquiatria global de excomungar o antigo Relator Especial da ONU para o Direito à Saúde

Traduzido por Mattia Faustini de Mad in America (texto original)

Entre 2014 a 2020, a ONU publicou três relatórios sobre saúde mental, elaborados pelo relator especial sobre o direito à saúde (Dainius Puras). Estes relatórios apelaram a uma mudança radical na prática e na organização dos cuidados de saúde mental em todo o mundo. O Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos declarou o trabalho “inovador”:

Em 2017, o Relator Especial publicou um relatório inovador que aborda o ” peso global dos obstáculos” nos contextos da saúde mental e no domínio da psiquiatria. Os obstáculos são: 1. o domínio do paradigma biomédico; 2. as assimetrias de poder que têm impacto a todos os níveis do processo de decisão nas políticas e serviços de saúde mental, e 3. a utilização tendenciosa de evidências na saúde mental. (UN OHCHR)

Os relatórios foram geralmente bem recebidos pelos representantes dos países no Conselho dos Direitos Humanos da ONU. O trabalho deu origem a vários cabeçalhos jornalísticos em todo o mundo, tais como: “Austeridade e desigualdade alimentam a doença mental, diz o principal enviado das Nações Unidas” (The Guardian, Reino Unido); “Porque é que o combate à depressão implica abordar as desigualdades” (The Wire, Índia); “Porque é que a saúde mental é um direito humano” (The New Statesman, Reino Unido). Também suscitaram vários comentários académicos, alguns mais cépticos do que outros, como no Australian and New Zealand Journal of Psychiatry: “Respondendo ao enviesamento antipsiquiátrico do Relator Especial da ONU”.

O nosso novo estudo “Conflito e Antagonismo na Psiquiatria Global”, publicado na revista Sociology of Health and Illness, examina sistematicamente as respostas mais formais ao relatório. As respostas que examinámos tendiam a assumir a forma de cartas abertas dirigidas ao Alto Comissário das Nações Unidas ou a Puras diretamente, sem terem sido solicitadas. Recorrendo à análise do discurso – um método de análise das estratégias utilizadas nos textos para afirmar ou reclamar poder – o nosso estudo mostra como as organizações psiquiátricas tentaram minar o relator especial e as suas inspecções pormenorizadas baseadas nos países, que levaram ao seu apelo para uma mudança radical no sentido de cuidados de saúde mental baseados nos direitos. 

Procurámos extensivamente por quaisquer respostas formais escritas a nível organizacional. Encontrámos e analisámos 13 respostas, a maioria das quais eram críticas hostis aos relatórios, escritas em forma de carta aberta por organizações médicas ou psiquiátricas, como a World Medical Association, o European Brain Council, o International College of Neuropsychopharmacology, etc. Uma carta muito positiva foi redigida conjuntamente pela British Psychological Society e pela Mental Health Europe, e incluía signatários de mais de 50 organizações representativas da psicologia, psicoterapia, organizações de utilizadores-sobreviventes e instituições de caridade. Um comentário bastante neutro do Ministério da Saúde canadiano é a única resposta explicitamente governamental que encontrámos; e a Federation Global Initiative on Psychiatry publicou uma declaração relativamente imparcial. A maioria das organizações estava sediada na Europa ou era global, como a Associação Mundial de Psiquiatria e a Associação Médica Mundial. Não encontrámos respostas formais de organizações que representassem os EUA, a Austrália, a Nova Zelândia, a China, o Japão, a Região Nórdica nem respostas do Sul Global.

Embora se possa argumentar que os relatórios de saúde mental da ONU reflectiam uma posição bastante moderada e que o apelo a abordagens baseadas nos direitos em matéria de saúde mental não era novidade na altura, o tom esmagador das cartas das organizações psiquiátricas e médicas era hostil. 

Uma estratégia linguística comum a todas estas cartas foi a de estabelecer um contraste gritante entre o científico e o não científico. O próprio relator especial e, por consequência, as Nações Unidas, foram constantemente representados como não tendo base científica, enquanto a prática atual da psiquiatria foi apresentada como intrinsecamente científica e inerentemente ética. O relator especial é frequentemente acusado de apresentar as suas afirmações de uma forma tendenciosa e não-científica.

…[A] falta de uma visão consistente deixa o leitor perplexo e reforça a sensação de que as afirmações são feitas com um efeito retórico inflamado, sem uma ligação sistemática ou disciplinada às evidências científicas. (European College of Neuropsychopharmacology)

As referências à literatura científica são largamente enviesadas no sentido de perspectivas puramente ideológicas, mais uma vez sem provas científicas. (European Brain Council)

Por sua vez, as cartas defendem vigorosamente que a verdadeira posição científica de facto é favorável às práticas biomédicas actuais em psiquiatria – as práticas que foram criticadas pelo relator especial. No entanto, ao fazer isso, as afirmações feitas nessas cartas muitas vezes não cumprem o seu próprio critério científico ao não citarem provas:

O tratamento com medicamentos psicotrópicos é apresentado como inútil ou mesmo prejudicial, ignorando a maior parte das provas da sua eficácia [sem citações]. (European Psychiatric Association)

Foi robustamente demonstrado que a introdução de medicamentos antipsicóticos, estabilizadores do humor e ansiolíticos na década de 1960 permitiu que muitas pessoas com doenças mentais crónicas deixassem os asilos e, pela primeira vez, vivessem vidas produtivas orientadas para a recuperação… [sem citações]. (International College of Neuropsychopharmacology)

Para além de rejeitarem a base científica das alegações do relator especial, as cartas que analisámos sugeriam que as recomendações da ONU eram, de facto, passíveis de provocar danos:

Estas afirmações… consideradas em si mesmas, limitariam de forma significativa – e imprudente – as opções de tratamento disponíveis para os doentes e aumentariam consideravelmente a soma total do sofrimento dos doentes. (European College of Neuropsychopharmacology)

Eles afirmam que a proposta de se afastar dos modelos biomédicos e se aproximar de cuidados baseados em direitos prejudicaria a confiança dos pacientes nos psiquiatras. Além disso, as críticas à prática psiquiátrica apresentadas nos relatórios da ONU são descritas como “caluniosas”, sem nuances, desleais, implicando que a ONU tinha sido capturada por um perigoso anti-psiquiatra, um ideólogo nefasto.

Tememos que os pontos de vista pessoais do Relator Especial, que não reflectem a grande maioria dos seus colegas das profissões ligadas à saúde mental nem o vasto conjunto de dados recolhidos sobre a eficácia dos tratamentos psiquiátricos, possam causar danos substanciais. (World Psychiatric Association/World Medical Association)

Este pressuposto [de que a Psiquiatria é reducionista, escrava da indústria e culpada de violações dos direitos humanos] é absolutamente calunioso, uma vez que ataca toda uma comunidade profissional sem distinção e – além disso – não se baseia absolutamente em provas. (European Brain Council)

Em vez disso, o modelo biopsicossocial é apresentado nestas cartas como uma solução global para os desacordos no âmbito da psiquiatria; descrito como um modelo que pode unificar todas as formas de cuidados de saúde mental sob uma única igreja, sem necessidade de divergências ou conflitos entre diferentes escolas de psiquiatria. Se o relator especial fosse razoável, estaria de acordo. Ao utilizar esta ideia como um tropo unificador, qualquer crítica ao modelo biomédico é apresentada como uma espécie de traição perversa a uma psiquiatria que, de outro modo, estaria unida.

É evidente que as abordagens biológicas, psicológicas e sociológicas são complementares e que as hipóteses biomédicas não contribuem, de modo algum, para a coação ou o abuso. (European Brain Council)

Os psiquiatras de todo o mundo reconhecem a invalidade desta dicotomia [tratamentos médicos vs tratamentos não médicos] e a necessidade de um modelo biopsicossocial combinado para compreender e tratar os transtornos mentais. (World Psychiatric Association/World Medical Association)

Os binarismos utilizados nestas cartas abertas são estratégicos. Científico versus não científico. Ético versus não ético. Baseado em evidências versus ideológico. Psiquiatria unida sob uma bandeira versus indivíduos desviantes (“o anti-psiquiatra”). Estas estratégias retóricas desviam as críticas e têm sido um lugar-comum nos debates sobre saúde mental desde há algum tempo. Algumas das tácticas estão bem ensaiadas.

No nosso artigo, tentamos caraterizar algumas destas estratégias familiares. Observamos tácticas que podemos descrever como o “mártir e o inimigo”, em que o relator especial é caracterizado como o verdadeiro inimigo da saúde mental e os psiquiatras como suas vítimas. Vemos também uma forma de “excomunhão” em que as poderosas organizações psiquiátricas posicionam retoricamente o desertor como um desonesto, um anti-psiquiatra, uma ameaça interna à psiquiatria que precisa de ser eliminada e colocada no seu lugar. O relator especial parece representar uma ameaça particular neste caso, porque lhe foi dada voz por uma organização reconhecidamente poderosa, as Nações Unidas, desencadeando respostas particularmente defensivas.

O facto de os seus esforços [dos psiquiatras] serem tão descuidadamente depreciados e estigmatizados como uma “cultura de coerção, isolamento e medicalização excessiva” (parágrafo 88) – por nada menos do que o Conselho dos Direitos Humanos das Nações Unidas – é uma grave injustiça que não pode ser tolerada. (European College of Neuropsychopharmacology)

Também vemos formas de “argumentação circular”, na medida em que para ser considerado científico é necessário invocar evidências; mas as evidências só são científicas se forem produzidas ou aprovadas por membros de organizações de psiquiatria biomédica que são, de facto, organizações científicas que não precisam de invocar evidências por serem autoridades científicas.  De forma semelhante, a organização psiquiátrica é uma autoridade (em virtude de um grande número de membros e de uma missão científica importante); o indivíduo que a critica não tem autoridade científica nem importância; no entanto, este indivíduo sem importância e sem conhecimentos está a vitimizar as organizações psiquiátricas.

Também observamos nestas cartas uma tática conhecida como “ignorância estratégica”, na qual as organizações psiquiátricas parecem ignorar completamente qualquer prova de que os medicamentos psiquiátricos causam danos – uma tática que permite negar a responsabilidade; juntamente com um aparente desconhecimento dos muitos conflitos de interesse financeiro entre os autores das provas que citam seletivamente. É improvável que as evidências de danos causados pelos tratamentos psiquiátricos ou os conflitos de interesse financeiro entre investigadores da área da psiquiatria sejam desconhecidos dos autores da carta. No entanto, em vez de se envolverem neste assunto, os autores constroem estrategicamente argumentos como se não tivessem conhecimento de tal questão.

Finalmente, vemos uma tática a que poderíamos chamar “bullshitting” concetual, em que “os rituais de cortesia desaparecem por completo, e somos confrontados com a afirmação crua de poder ou autoridade em gestos bruscos e tons de comando”.  A insistência nas qualidades redentoras e a aceitação generalizada do modelo biopsicossocial e do pluralismo psiquiátrico parecem cair neste domínio, uma vez que a psiquiatria se manteve, na prática, dominada pela biomedicina, seguindo a orientação do modelo biopsicossocial – referido por alguns como modelo “bio-bio-bio” da loucura.

Apesar destas reacções hostis ao documento do relator especial, quase todas as cartas expressam também o desejo de participar no desenvolvimento de boas práticas em matéria de saúde mental. De facto, em 2020, a World Psychiatric Association publicou uma declaração de posição ” Implementar Alternativas à Coerção: Uma componente fundamental da melhoria dos cuidados de saúde mental”, que está em grande medida em consonância com as recomendações da ONU. A declaração reconhece “o papel substancial da psiquiatria na implementação de alternativas à coerção nos cuidados de saúde mental” e “a WPA sublinha que a implementação de alternativas à coerção é um elemento essencial da transição mais ampla em todo o sector da saúde mental para sistemas de cuidados orientados à recuperação”. Não muito depois disso, em 2021, a OMS publicou “Orientação sobre Serviços Comunitários de Saúde Mental: Promovendo abordagens centradas na pessoa e baseadas em direitos”.

Porquê criticar a ONU e o relator especial se estas reformas já estavam em curso? Talvez os relatórios da ONU tenham envergonhado a psiquiatria para acelerar uma agenda que estava a demorar demasiado tempo a ser implementada; talvez estas organizações tivessem gostado de ser vistas como estando a liderar o caminho. Independentemente da razão, os dramáticos pedidos para que o relator especial “retirasse o seu relatório” ou para que o relatório “não fosse aprovado” não parecem ter tido qualquer impacto: os relatórios dos relatores especiais continuam a ser considerados pela ONU como “inovadores” e, gradualmente (embora talvez de forma não suficientemente rápida), muitas das recomendações estão a começar a dar frutos.

***

O Mad in Portugal acolhe trabalhos de um grupo diversificado de escritores. Estas publicações foram concebidas para servir de fórum público para uma discussão sobre a psiquiatria e os seus tratamentos, em geral. As opiniões expressas são as dos próprios autores.

Jeppe Oute
Jeppe Oute
Jeppe Oute é professor associado de Cuidados em Saúde Mental e codiretor de um grupo de investigação na Universidade do Sudeste da Noruega. A sua investigação abrange a política de cuidados, estudos críticos de governação, sociologia médica e estudos etnográficos de bem-estar sobre institucionalização, estigma, ideologia, profissionalização, poder, género e subjetividade e processos de envolvimento de pacientes e familiares em psiquiatria e sistemas de tratamento de drogas.

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