As funções do sistema de saúde mental no capitalismo

Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (Texto original)

Neste blogue, analiso as funções do sistema de saúde mental no que se refere à estrutura económica e social da sociedade, utilizando o quadro económico de Marx. Concluo que o sistema de saúde mental é essencialmente um sistema de cuidados e controlo, que é legitimado pelo conceito de doença mental e que desempenha um papel particularmente importante nas sociedades capitalistas e neoliberais.

Este blogue resume um artigo que escrevi recentemente intitulado A Economia Política do Sistema de Saúde Mental: uma análise marxista (1). Quis perceber o que a análise económica de Marx significa para o papel do sistema de saúde mental e também considerar a relevância de algumas outras ideias marxistas fundamentais e alguma da vasta quantidade de literatura marxista sobre instituições sociais em geral, e sobre a saúde mental em particular.

Porquê Marx? Porque Marx olha através da superfície para a estrutura económica mais profunda do capitalismo moderno e, assim, traz à luz os papéis e as funções das instituições e das atividades, na medida em que se relacionam com os processos de produção e de troca que constituem a base essencial da vida social.

Mais importante ainda, Marx descreve o que é distintivo no método de produção capitalista e como este difere das formas de produção anteriores. A produção capitalista envolve a extração de mais-valia dos trabalhadores assalariados, o que significa que os trabalhadores têm de produzir o valor do seu salário e um pouco mais – e o pouco mais é a mais-valia que constitui o lucro dos capitalistas. Este é o significado técnico do termo “exploração” em Marx. É por isso que a indústria capitalista gravita em torno de locais onde os salários podem ser mantidos baixos, para que a mais-valia possa ser maximizada, mantendo os bens baratos para manter a quota de mercado.

Marx também revela como as instituições sociais evoluem para apoiar o sistema económico dominante. No que diz respeito ao sistema de saúde mental, algumas das suas funções são visíveis na maioria dos grupos sociais ou sociedades e transcendem determinadas disposições económicas, mas outras são mais específicas do capitalismo. O sistema moderno de saúde mental (ou grande parte dele) pode ser entendido como parte do Estado-Providência que começou a desenvolver-se no início do século XX para atenuar os piores estragos do capitalismo face à insurreição potencialmente revolucionária da classe trabalhadora.

Vários trabalhos anteriores influentes basearam-se em ideias e princípios marxistas, em particular o trabalho de Michel Foucault e Andrew Scull, e estou em dívida para com eles, ao mesmo tempo que abordo trabalhos sobre tendências mais recentes na política, na economia e nos serviços de saúde mental.

A perturbação mental como um problema social 

Em primeiro lugar, considero brevemente o que queremos dizer quando falamos de doença mental ou perturbação mental. Sugiro que, em vez de equipararmos os problemas de saúde mental a condições médicas, pensemos neles como problemas de comunidades ou sociedades. Reconheço que as verdadeiras doenças cerebrais podem, por vezes, causar comportamentos desafiantes ou problemáticos, mas, como a maioria dos leitores deste blogue saberá, não há provas convincentes de que qualquer perturbação mental, à exceção das classificadas como “doenças neuropsiquiátricas” ou demência, resulte de anomalias específicas e identificáveis da atividade cerebral. 

Concluo que aquilo a que nos referimos como “doença mental” é simplesmente uma coleção de situações desafiantes que permanecem quando aquelas que são passíveis de serem tratadas pelo sistema de justiça criminal e aquelas que são causadas por uma condição médica específica são retiradas de cena” (2). O processo de descoberta das funções sociais do sistema de saúde mental ajuda a clarificar em que consistem estas situações e o que as torna problemáticas.

As origens e as funções do sistema de saúde mental

Nos passos de Marx, o sistema moderno de saúde mental evoluiu a par do capitalismo, à medida que este emergia na Europa e nos Estados Unidos, e é útil considerar como surgiu e também o que o precedeu.

Em Inglaterra, a partir do século XVI, uma série de leis denominadas Lei dos Pobres [Poor Laws] permitiram aos funcionários locais gerir vários problemas sociais ligados à pobreza, incluindo os problemas colocados por pessoas que atualmente seriam rotuladas como tendo uma perturbação mental. A análise do material dos registos da Lei dos Pobres sugere que a Lei dos Pobres desempenhava duas funções principais a este respeito: permitia a prestação de cuidados às pessoas que não podiam cuidar de si próprias (e às suas famílias, se fosse o chefe de família que estivesse incapacitado) e permitia o controlo de comportamentos que punham em risco a paz, a harmonia e a segurança da comunidade, mas que não eram passíveis das formas habituais de punição comunitária ou de sanções legais formais. As Leis dos Pobres destinavam-se apenas às famílias que não eram suficientemente ricas para tomarem as suas próprias disposições e retomavam algumas das funções dos mosteiros destruídos por Henrique VIII, nomeadamente a prestação de cuidados aos doentes e aos deficientes. Além disso, formalizaram os mecanismos locais e informais de controlo social já existentes.

A ascensão do capitalismo e da industrialização em Inglaterra, nos séculos XVIII e XIX, atirou cada vez mais pessoas para a pobreza, e estas disposições locais começaram a tornar-se cada vez mais pesadas, fazendo com que a ideia de soluções institucionais entrasse em voga. Na sequência da Lei de Alteração da Lei dos Pobres de 1834, as pessoas incapazes de prover à sua subsistência foram obrigadas a entrar na proibitiva Workhouse vitoriana para obter assistência pública. O regime destas instituições foi deliberadamente concebido para ser duro e punitivo, de modo a que as pessoas suportassem trabalhos mal pagos em condições terríveis para não terem de recorrer a elas. Quando as pessoas recorriam à Workhouse, em desespero, eram motivadas a sair o mais rapidamente possível.

Os asilos psiquiátricos públicos surgiram neste contexto e foram concebidos para proporcionar um espaço mais agradável e terapêutico aos residentes ou potenciais residentes da Workhouse que sofriam de perturbações mentais. Já na Lei dos Pobres elizabetana se fazia uma distinção entre os pobres merecedores e os pobres não merecedores, com a ideia de que os pobres não merecedores eram os preguiçosos e desmotivados que podiam ser obrigados a voltar ao trabalho, enquanto os pobres merecedores eram os doentes e incapazes que não o podiam fazer. O asilo surgiu para atender a uma parte dos pobres merecedores e acreditava-se que o regime suave, mas estruturado (como se pretendia), ajudaria a restaurar a sanidade dos loucos, tornando-os assim aptos para o trabalho.

Por outras palavras, o sistema capitalista tornou necessário separar os pobres que mereciam e os que não mereciam, de modo a não prejudicar os esforços para tornar a maioria apta para a exploração no ambiente exigente do capitalismo primitivo. Os asilos proporcionavam um lugar para cuidar dos improdutivos e para conter os comportamentos perturbadores que pudessem ameaçar a harmonia social e tornar as outras pessoas menos dispostas ou capazes de serem exploradas.

Nas últimas décadas, as funções do asilo público foram privatizadas e redistribuídas por uma rede de fornecedores privados de instalações seguras, lares residenciais, equipas de cuidados domiciliários e, claro, famílias. Esta medida foi concebida para reduzir os custos para o sector público através da prestação de cuidados menos intensivos por uma mão de obra menos remunerada e menos qualificada, e para aumentar as oportunidades de obtenção de lucros.

O bem-estar

Para além das instituições e dos serviços de saúde e de cuidados associados, a provisão estatal para as pessoas com problemas de saúde mental inclui benefícios sociais. Tal como as primeiras Leis dos Pobres, as prestações sociais prestam assistência a pessoas incapazes de se sustentarem a si próprias, incluindo as que sofrem de formas de sofrimento mental. A literatura marxista sobre a deficiência tem defendido que o capitalismo cria dependência ao exigir que as pessoas sejam suficientemente produtivas para produzir mais-valia, de modo a serem empregáveis. Enquanto nas sociedades pré-capitalistas a maioria das pessoas podia fazer algum trabalho útil na comunidade, no sistema capitalista o trabalho só tem valor económico se atingir níveis de produtividade suficientes para gerar lucro para o capitalista. Por conseguinte, “uma das principais funções do Estado-providência é prestar apoio financeiro ou material àqueles que não podem trabalhar de forma suficientemente intensa para gerar mais-valia” (3).

Nas últimas décadas, o número e a proporção de pessoas que recebem benefícios por problemas de saúde mental aumentaram dramaticamente em associação com a ascensão do neoliberalismo. Em meados do século XX, como resposta à agitação dos trabalhadores e à 2ª Guerra Mundial, os salários e as condições de trabalho melhoraram. A partir da década de 1980, essas conquistas sofreram uma erosão e o trabalho tornou-se altamente competitivo e inseguro, levando muitas pessoas a abandonar a força de trabalho e a recorrer a subsídios. As pessoas tornam-se desmoralizadas e marginalizadas e são diagnosticadas com problemas de saúde mental. Consequentemente, os problemas de saúde mental são agora a razão mais comum para receber subsídios de doença e de invalidez, que, tal como os asilos, ajudam a manter “a população não trabalhadora quieta e isolada para que o resto possa ser efetivamente explorado” (4).

Hegemonia

Outro conceito marxista que é útil para compreender o sistema de saúde mental é a “hegemonia” – ou seja, influenciar o comportamento das pessoas através da persuasão e do consentimento e não da força. As funções anteriores do sistema de saúde mental – tanto a psiquiatria institucional como a assistência social – dependem, pelo menos por enquanto, da ideia de que os distúrbios mentais são condições médicas que, tal como outras condições médicas, surgem do corpo e são, por isso, independentes da ação do indivíduo. Isto significa que os desejos do indivíduo podem ser convenientemente ignorados quando o seu comportamento está a causar incómodo ou perigo. Ao colocar as pessoas no papel de doentes, a noção de doença mental também justifica o pagamento de subsídios de doença e de invalidez.

A “reformulação psiquiátrica da personalidade” (5) , como lhe chamou Nikolas Rose, tem vindo a ganhar força nos últimos anos graças aos esforços da Indústria Farmacêutica, e a maioria da população em muitos países absorveu agora a narrativa amplamente comercializada do desequilíbrio químico. A miséria e a preocupação, que são a resposta natural à pobreza, à discriminação e à insegurança, são transformadas em problemas médicos individuais. Desta forma, a ideia de que os problemas de saúde mental são doenças ou enfermidades pode ser pensada como uma “ideologia”, para usar outro termo marxista, que se refere a um falso conjunto de crenças que obscurecem a realidade da vida sob o capitalismo.

Conclusão

Embora seja apresentado como um sistema médico, com o objetivo de tratar distúrbios médicos, sugiro que as funções do sistema psiquiátrico consistem realmente em prestar cuidados e facilitar o controlo. Estas funções têm-se mantido ao longo dos séculos, mas expandiram-se com a evolução do capitalismo, que exige que os trabalhadores não só trabalhem para prover ou contribuir para a sua própria manutenção, mas também para produzir mais-valia. Independentemente das provas ou da falta delas, é necessário considerar os destinatários do sistema de saúde mental como doentes do ponto de vista médico, de uma forma que possa ser alinhada com a doença física ou a enfermidade, a fim de legitimar as disposições atuais. O conceito de doença mental justifica o uso da força contra pessoas em situações em que o sistema de justiça criminal não pode ser aplicado, e autoriza a prestação de apoio financeiro e cuidados a pessoas que não podem trabalhar ou cuidar de si próprias de outras formas.

A organização da produção no capitalismo gera muitos dos problemas a que chamamos perturbações mentais. Um sistema económico que distribuísse os recursos de forma mais equitativa, que proporcionasse segurança de rendimento, habitação, educação e cuidados de saúde e que permitisse a um maior número de pessoas participar de forma significativa na vida económica e social, eliminaria grande parte da atual epidemia de saúde mental, que está tão intimamente ligada à insegurança financeira, ao endividamento, à falta de habitação, à solidão, ao medo ou ao sentimento de fracasso e à falta de objetivos.

No entanto, ao contrário de alguns outros críticos da psiquiatria, acredito que algumas das funções do sistema de saúde mental continuam a ser necessárias em qualquer sociedade, embora isso não signifique que tenham de ser levadas a cabo como o são atualmente. A história sugere que haverá sempre pessoas que se tornam perturbadas de tempos a tempos e que precisam de cuidados e/ou contenção de algum tipo. O que é importante é confrontar estes problemas com honestidade, de modo a podermos abordá-los da forma mais justa e humana possível.

  1. Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843 
  2. Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843 
  3. Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843 
  4. Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843 
  5. Rose N. Becoming neurochemical selves. In: Stehr N, editor. Biotechnology, Commerce and Civil Society. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2004. p. 89-128. 

***

Mad in Portugal e a rede Mad in the World tem blogues de um grupo diversificado de escritores. Estas publicações foram concebidas para servir de fórum público para uma discussão – em termos gerais – sobre saúde mental, psiquiatria e os seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios autores.

Joanna Moncrieff
Joanna Moncrieff
A Dra. Joanna Moncrieff é Professora Sénior na University College London. É uma das fundadoras e copresidente da Critical Psychiatry Network. Escreveu três livros: The Bitterest Pills, The Myth of the Chemical Cure, e A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs.

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