O que é o “cuidado” num campo médico psiquiátrico para os sem-abrigo na Índia?

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Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in South Asia (publicado também em Mad in America)

No passeio, num grupo de sem-abrigo, está sentada uma mulher de meia-idade, vestida com um saree, em silêncio absoluto, sem olhar para lado nenhum. Senta-se perto dos seus dois sacos brancos gigantes. Foi trazida juntamente com uma mulher de meia-idade que usa salwar-kameez. Num grupo de 14 pessoas, eram as duas únicas mulheres. A assistente social dá-lhes chá e biscoitos enquanto esperam que os psicólogos façam o exame do seu estado mental. A mulher vestida com um saree bebeu o chá em silêncio e colocou os dois biscoitos num dos seus sacos brancos gigantes. Finalmente, chegou a sua vez. O psicólogo pergunta-lhe o nome. Ela abstém-se de responder, limitando-se a olhar em silêncio para o rosto do psicólogo. Depois, a assistente social perguntou-lhe o nome em Kannada, e ela respondeu “Lata”. A psicóloga perguntou-lhe o nome em Kannada, mas não obteve resposta. Quando a mulher de salwar-kameezlhe disse que a chamava “Afrah”, ela registou-o como Afrah. Quando lhe perguntaram a idade, Lata disse que tinha 3 anos. Ao ouvir isto, a psicóloga riu-se e disse: “Olha para ti! É óbvio que não podes ter 3 anos!” e depois registou a sua idade como 40 anos. Ao ouvir isto, Lata virou a cara para o outro lado e agora não a olhava nos olhos. A psicóloga tentou estabelecer uma relação com Lata, mas em vão.

Mais tarde, Lata foi encaminhada para a casa de abrigo para mulheres gerida pela organização. Quando a levaram para lá, não lhe levaram os dois sacos grandes. Lata tinha guardado os biscoitos num dos seus sacos. Perguntei-me o que mais teria ficado nos sacos que não foram controlados pelos assistentes sociais e que foram abandonados na rua. O que é que ela levava que lhe permitia viver na rua como mulher? O que é que o conteúdo significava e representava para ela? Para além do seu nome, o que é que ela queria transmitir que foi silenciado pelo riso zombeteiro da psicóloga?

Interessada em investigar experiências de cuidados de saúde mental, estou atualmente a fazer trabalho de campo para compreender a natureza diversa do cuidado e da recuperação em diferentes contextos de saúde mental na Índia. Este é apenas o primeiro mês do meu trabalho de campo, e queria partilhar um acontecimento em particular que ficou comigo e que me faz questionar constantemente como são o cuidado e o consentimento no contexto da saúde mental, especialmente para as pessoas sem-abrigo.

Ao lado do centro comercial mais luxuoso da cidade há um beco que alberga uma clínica veterinária privada de luxo, bem como um liceu feminino. Foi neste beco, ao longo do caminho pedonal que partilha o seu muro fronteiriço com o centro comercial, que foi organizado um campo médico para pessoas sem-abrigo com deficiências psicossociais (PSADP). Pessoas no seu estado mais vulnerável, sem higiene, vestindo camadas de roupa, com cabelos compridos emaranhados, algumas inquietas, outras murmurando para si próprias, outras olhando para o céu ou para lado nenhum, sentadas em cadeiras e outras no chão, eram abordadas por pessoas bem vestidas, como os transeuntes na rua.

É um espetáculo que chama naturalmente a atenção dos transeuntes, mas nenhum parece suficientemente comovido para perguntar o que se passa.

Como os sem-abrigo são “cuidados”

O campo médico pretende prestar serviços de saúde mental aos sem-abrigo. O campo envolve vários passos para “cuidar” e ajudar as PSADP.  Primeiro, elas são trazidas pelos assistentes sociais para o local do campo médico. Em seguida, os psicólogos da equipa realizam o exame do estado mental dos clientes; depois, os assistentes sociais ajudam os clientes a ficarem limpos, ajudando-os a tomar banho e vestindo-os com roupas limpas. No caso dos homens, isto implica um passo adicional, que consiste em cortar o cabelo e fazer a barba. Em seguida, o psiquiatra examina cada cliente e fornece-lhe os medicamentos. Por fim, é oferecida uma refeição a cada cliente e o assistente social deixa-o no seu local habitual de permanência na rua. Esta parece ser uma prática muito útil e quase “nobre” quando lida sem os pormenores intrincados de como estas atividades de “cuidado” se materializam na realidade. A tradução das atividades para a realidade fez-me pensar no significado de cuidados empáticos e dignos.

Para os sem-abrigo que vivem na rua, o campo médico também é organizado na própria rua. É à vista do público, no meio dos ruídos dos veículos que passam, que está a ser realizado um exame do estado mental. O facto de tomarem banho, limparem o corpo e vestirem roupas limpas acontece à vista do público. Viver na rua como um sem-abrigo com deficiência psicossocial e depois ser “tratado” à vista do público, de novo na rua, fez-me pensar: será que não merecem cuidados dignos? Fez-me pensar: o que é que eu pensaria se me dessem “tratamento” para a saúde mental na rua, onde a minha vida, o meu corpo e as minhas realidades vividas estão expostos ao mundo para serem observados, registados, fotografados e abandonados?

O exame do estado mental que está a ser realizado por três psicólogos diferentes tem três sabores diferentes. Alguns ouvem atentamente, fazem um diagnóstico provisório e tentam obter informações através da criação de uma relação. Outros não o fazem. Esses outros mal tentam estabelecer uma relação, quase forçam o indivíduo a falar, não ouvem o que está a ser dito e sorriem quando a resposta é inadequada.

Como é que se faz um exame do estado mental de um sem-abrigo com deficiência psicossocial sem estabelecer uma relação? Como é que o exame do estado mental acontece no meio do barulho da rua, dos olhares intrusivos dos transeuntes e dos cliques invasivos das fotografias dos seus rostos? Como é que se faz um diagnóstico válido da sua deficiência numa única conversa de apenas 20 minutos, sem qualquer acompanhamento prévio ou registo de qualquer história de caso devido à indisponibilidade de fontes de informação? Qual é a importância da atividade de diagnóstico quando a pessoa está demasiado assustada, distraída ou inquieta para iniciar uma conversa?

Os assistentes sociais e os psicólogos apressam-se a deixar os clientes “prontos” para serem examinados pelo psiquiatra. O psiquiatra só chega ao local quando a maioria dos clientes já foi examinada pelos psicólogos e os assistentes sociais já tomaram banho, já se limparam e vestiram. O check-up do psiquiatra é feito numa sala fechada. Quando o médico chega, há uma mudança súbita de especialização na sala, com o médico a ocupar o centro do palco. Com o médico a ocupar o lugar na mesa, os três psicólogos permanecem junto à mesa durante todo o tempo do check-up dos 14 utentes presentes no campo médico. O médico mal passa mais de 3 minutos com um cliente. É rápido a receitar medicamentos e dá conselhos aos psicólogos para uma melhor recolha do historial e realização de exames ao estado mental. Diz também: “Não exageremos nos diagnósticos”, no caso de Lata, que não pronunciou mais nenhuma palavra, exceto o seu nome, diante dos profissionais.

No entanto, o médico também não hesitou em alterar o diagnóstico provisório de “perturbação esquizo-afectiva” fornecido pelo psicólogo para “perturbação bipolar”, sem que houvesse qualquer apresentação de sintomas de “perturbação bipolar”. No caso de um outro cliente, os medicamentos continuaram a ser receitados mesmo quando nenhum dos profissionais conseguia compreender uma única palavra do que o cliente dizia, pois a língua do cliente era desconhecida para eles. Pelos seus traços faciais e pelo seu sotaque, detetaram que se tratava de um caxemiri, mas não foi feito qualquer esforço para trazer recursos para ajudar este cliente a melhorar ou a aproximar-se da sua verdade.

Para além disso, os medicamentos prescritos pelo médico, numa única sessão e com uma breve conversa, caíram na lista dos medicamentos adquiridos pela organização que conduziu o campo médico. Os medicamentos adquiridos pela organização são os que estão disponíveis de imediato e são baratos. Os assistentes sociais sugeriram que o médico prescrevesse doses baixas e mantivesse o número de medicamentos reduzido. No entanto, não há discussão sobre como os efeitos dos medicamentos serão monitorizados no cliente que está a viver na rua.

A organização chama ao seu programa centrado no cliente e considera que está a fazer justiça social. No entanto, como pessoa de fora, não consigo ver o programa centrado no cliente ou a justiça que oferece. De um lado da rua, foi organizado o acampamento médico e, do outro lado da rua, houve um “campo de sensibilização” simultâneo. Não compreendi por que razão se chamava “campo de sensibilização” e qual o objetivo da organização de um campo, quando a única coisa que faziam era informar os transeuntes sobre o que estavam a fazer no acampamento médico e pedir-lhes que assinassem uma folha. As conversas com os transeuntes não duravam mais do que um minuto. Era sobretudo um monólogo do assistente social a falar-lhes das suas práticas de “cuidado” para os convencer a assinar o papel. Reparei que nenhum transeunte fazia perguntas ou dizia algo em resposta ao que a assistente social partilhava com eles. Muitas pessoas em veículos de duas rodas pararam na rua para ver o que se passava, mas nenhuma fez uma pergunta, nem os membros da equipa as abordaram para falar sobre saúde mental. Ao receberem 100 assinaturas, os membros da equipa ficaram muito contentes. Consideraram que a obtenção de 100 assinaturas era um “campo de sensibilização” bem-sucedido. Fiquei a pensar o que é realmente a sensibilização neste caso. Será que as pessoas que assinaram o papel vão parar para pensar na saúde mental? Será que registaram sequer a informação partilhada no meio de tanta pressa e barulho? O que é que este campo de sensibilização conseguiu?

Será que se pode consentir com este “cuidado”?

Este evento deixou-me com várias perguntas e sem respostas. Reconheço a dedicação da organização para chegar às PSADP e os seus esforços sinceros para resolver um problema de saúde mental da comunidade. No entanto, também me questiono sobre o que significam o cuidado e o consentimento, quando o cuidado é oferecido para atingir um objetivo para receber fundos para sustentar o programa; quando o cuidado é oferecido, mas a realidade vivida de uma pessoa é colorida pela lente do diagnóstico psiquiátrico; quando o cuidado é oferecido em termos de comprimidos e receitas. Nas minhas conversas com os profissionais da equipa, estes disseram-me que consideram a empatia e a não utilização da força como cuidado. No entanto, o simples não uso da força pode não significar necessariamente respeito e consentimento. Os assistentes sociais trazem os utentes para o campo para serem examinados, dizendo-lhes que lhes darão comida, roupas novas e cobertores. Isto faz-me pensar – será que o sem-abrigo vem simplesmente para ter acesso aos recursos de que é privado na rua? Raramente lhes é dito que vai haver uma consulta médica. Não deveriam ser informados de toda a verdade sobre o programa? E não lhes deveria ser perguntado se querem ser medicados?

Será que não forçar é igual a consentimento, especialmente consentimento informado, em que o cliente está totalmente ciente das opções de tratamento, dos benefícios e dos efeitos secundários? Será que uma pessoa sem-abrigo nesta situação, atraída pela perspetiva de calor e comida, pode sequer dar o seu consentimento? Reparei que o consentimento parecia particularmente complicado quando se tratava da autoridade do médico. Nos momentos em que os utentes não queriam interagir com a assistente social, estavam desinteressados, diziam claramente “não” e até afastavam a assistente social, continuavam a ser sujeitos ao olhar médico através de uma videochamada forçada com o médico. Isto é particularmente verdadeiro nos dias de consulta virtual. Mas, na ausência da autoridade médica, os assistentes sociais estavam mais abertos aos desejos e vontades dos clientes. Se o cliente parecia desinteressado, os assistentes sociais respeitavam esse facto e, muitas vezes, diziam-lhe simplesmente que voltaria amanhã.

O simples esforço de prestar ajuda pode não ser necessariamente empatia, especialmente quando a dignidade da pessoa é violada. Só porque são sem-abrigo, o seu direito a receber cuidados longe dos olhos do público e o direito à privacidade do seu corpo, das suas experiências e da sua realidade vivida não devem ser negados sob o disfarce da prestação de cuidado.

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