Os cuidados de saúde mental devem favorecer o consentimento e os direitos humanos básicos

A coerção e o tratamento involuntário de doentes mentais na Europa têm de ser seriamente reavaliados.

Traduzido por Tiago Pires Marques de Mad in America (texto original)

“Não se tem a liberdade de andar à vontade. A maior parte das portas estão sempre trancadas e não era raro os doentes baterem e arranharem as portas de forma agressiva. (…) Em três palavras, era um inferno”.

Esta não é uma passagem de um livro sobre a história da psiquiatria, nem um guião para um filme de terror de Hollywood. Estas são as palavras de uma jovem que, após a sua auto-admissão num centro psiquiátrico em Malta, no final de 2020, começou a escrever e a publicar as suas experiências no Hospital Mount Carmen. A sua história foi rapidamente objeto de grande atenção no país mais meridional da União Europeia e não só.

E continua: “Às 7h da manhã, acendem-se as luzes fortes e todos os doentes têm de acordar. Dirigem-se para os chuveiros, em cabinas antigas e com o chão de tijoleira lascada. Muitas vezes, os chuveiros são partilhados e os doentes tomam banho nus, uns ao lado dos outros. (…) O espaço comum era uma sala suja e deprimente, com cadeiras alinhadas contra a parede, como se os doentes fossem reclusos. Com muito poucas janelas, não havia luz natural. Duas televisões passavam desenhos animados e noticiários.

Infelizmente, o seu testemunho sobre o hospital e as suas abordagens desumanas ao “tratamento” de pessoas com problemas de saúde mental continua a ser um entre muitos na Europa e no mundo. Há também a história de um rapaz na Bélgica que, na sequência de uma crise de saúde mental, foi escoltado pela polícia para um centro psiquiátrico onde foi fortemente sedado, amarrado à cama (tal como documentado num relatório médico) e isolado num quarto escuro durante vários dias (não sabemos exatamente por quanto tempo).

Os relatórios Mapping Exclusion da Mental Health Europe mostraram que estas práticas podem ser encontradas em todo o continente europeu.  E para além da Europa, continuamos a descobrir práticas de contenção física, como acorrentar e algemar pessoas com dificuldades de saúde mental.

Não podemos deixar de nos interrogar por que razão persistem estes sistemas arcaicos de saúde mental. A desinstitucionalização, ou a mudança das instituições para o apoio baseado na comunidade, tem sido uma questão central durante décadas, mas os progressos continuam a ser lentos. Estas mudanças cruciais têm sido recebidas com hesitação pela comunidade psiquiátrica e pelos decisores políticos, apesar da emergência de quadros normativos como a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), que a própria União Europeia e todos os Estados-Membros da UE ratificaram. A aplicação deste instrumento jurídico vinculativo é insuficiente, nomeadamente no domínio da saúde mental.

A CDPD da ONU proíbe a discriminação contra pessoas com problemas de saúde mental e refere-se explicitamente à hospitalização forçada e à adição forçada a substâncias como violações dos direitos humanos básicos. O “tratamento” involuntário priva uma pessoa da sua liberdade e autonomia corporal – sem sequer ter de ser condenada por qualquer crime.

O Relator Especial das Nações Unidas sobre a Tortura e outras Penas ou Tratamentos Cruéis, Desumanos ou Degradantes disse explicitamente aos países membros da ONU que o tratamento involuntário deve ser proibido e abolido, uma vez que equivale à tortura.

Este facto é corroborado pela experiência vivida pelas pessoas que foram submetidas a tratamentos forçados, que se referem regularmente a estes tratamentos como uma das experiências mais traumáticas das suas vidas, em que todas as dignidades básicas que constituem a personalidade são retiradas.

E, embora pouco se saiba sobre os efeitos a longo prazo do tratamento forçado, os investigadores descobriram que este aumenta o risco de suicídio e leva os jovens a evitar procurar cuidados de saúde mental no futuro. E, segundo os investigadores, é incompatível com o modelo de colaboração e centrado na pessoa, que procura dar poder aos indivíduos em vez de os oprimir.

Mas, apesar da posição firme da ONU contra o tratamento involuntário, todos os países europeus, bem como os EUA, a Austrália e outros, continuam a defender legislação que permite o tratamento involuntário e a colocação de pessoas com dificuldades de saúde mental. Existem normalmente dois critérios para o tratamento e colocação involuntários: a presença de uma chamada “perturbação mental” e a existência de uma ameaça para si próprio ou para os outros devido a essa “perturbação”.  A definição e interpretação de “ameaça” varia consoante o país. As ameaças mais comuns incluem as ameaças à vida, à saúde e à segurança.

No entanto, a forma como a lei se aplica não depende apenas da prática jurídica comum, mas também do papel do psiquiatra responsável. Em quase todas as leis sobre saúde mental na Europa, o psiquiatra tem um papel especial na determinação da “necessidade” de um tratamento involuntário.

Mesmo o Conselho da Europa, instituição política que reúne 47 países europeus e que tem no seu seio a Convenção Europeia dos Direitos do Homem (não confundir com a União Europeia), continua a permitir o tratamento e a colocação involuntários – e arrisca-se mesmo a agravar estes problemas. Mais precisamente, o chamado Comité de Bioética (DH-BIO), que é o órgão de controlo da Convenção de Oviedo sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, está a desenvolver, desde 2014, um protocolo adicional para normalizar o tratamento involuntário em toda a Europa.

A versão final do protocolo reitera os critérios essenciais, como a existência de perigo para si próprio ou para os outros, mas atribui um papel ainda mais importante ao “profissional” que efetua o exame. Só é necessária uma avaliação e o mesmo “profissional” desempenha um papel fundamental no prolongamento do tratamento involuntário ao longo do tempo.

Apesar do amplo protesto das organizações da sociedade civil e dos peritos da ONU, como o Comité CRPD da ONU e os Relatores Especiais da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e o Direito à Saúde, a DH-BIO votou a favor do projeto de protocolo, com 28 votos a favor, 7 abstenções e 1 contra. Se for adotado no Conselho da Europa, poderá levar a mais atritos com o direito internacional e cimentar o uso da coerção em psiquiatria.  A informação sobre este processo, incluindo o movimento que se opõe ao projeto de Protocolo Adicional à Convenção de Oviedo, está disponível em https://www.withdrawoviedo.info/join.

Estas leis referem-se a formas de tratamento involuntário. No entanto, a jovem que citámos no início deste artigo internou-se no hospital – ela escolheu a hospitalização, em vez de ser forçada a ela. Mas o que o seu caso torna evidente é que a auto-admissão não faz qualquer diferença, uma vez que conduz ao mesmo nível de privação de poder. De facto, parece que quando se entra numa instituição psiquiátrica como paciente, os direitos são retirados. Perde-se a liberdade, a privacidade, a propriedade.

“O Monte Carmelo é tudo menos um sítio para curar. Se não formos doentes mentais para começar, as condições em que o local se encontra vão certamente levar-nos à loucura”, continuou.

As linhas ténues entre a admissão voluntária e a hospitalização involuntária foram também salientadas nos relatórios do Comité para a Prevenção da Tortura (CPT) do Conselho da Europa. Num dos seus últimos relatórios, na sequência de uma visita ad hoc à Bulgária e de uma visita a vários hospitais psiquiátricos, o CPT documentou pessoas que foram fisicamente maltratadas pelo pessoal (esbofeteadas, empurradas, esmurradas, pontapeadas e atingidas com paus). O relatório refere que algumas pessoas consentiram na hospitalização, mas não foram autorizadas a sair das instalações (por exemplo, a fazer exercício no exterior), o que pode ser interpretado como uma forma de detenção.

O relatório demonstra que as pessoas hospitalizadas têm receios bem fundamentados de serem coagidas ou forçadas a qualquer forma de “tratamento” – incluindo medicação forçada. Mas, pior ainda, são também sujeitas a formas de violência desumanas e degradantes, chegando mesmo a ser torturadas.

A persistência de violações dos direitos humanos associadas à hospitalização psiquiátrica aponta para a instituição como um espaço com pouca responsabilidade e transparência. Embora, mais uma vez, o movimento das pessoas com deficiência há muito que reclama a desinstitucionalização, a COVID-19 veio revelar ainda mais as deficiências da própria natureza da instituição – com consequências fatais.

Desde então, vários estudos sublinharam que as pessoas que residem em instituições estavam e continuam a estar expostas a um risco acrescido de infeção e morte por COVID-19. Tanto os familiares como os amigos são impedidos de entrar, o que agrava os sentimentos de isolamento e desespero. O impacto desproporcionado da pandemia nas pessoas internadas em hospitais psiquiátricos prova, tal como referido pelo Relator Especial das Nações Unidas sobre os direitos das pessoas com deficiência, que a desinstitucionalização já não é um mero imperativo de direitos humanos, mas sim uma emergência de saúde pública.

“Coerção não é cuidado” é um lema corretamente cunhado por um movimento crescente de defensores, incluindo pessoas com experiências vividas e sobreviventes psiquiátricos. Refere-se menos a formas específicas de maus-tratos, mas sim às tradições arcaicas de saúde mental em geral, que simplesmente não podem ser aceitáveis no século XXI.

Então, porque é que estas práticas persistem? Encontrar a resposta para uma questão tão multifacetada no contexto do tratamento e das práticas de saúde mental que estão historicamente enraizadas está longe de ser fácil. No entanto, uma razão central reside na própria existência do chamado modelo biomédico. Ver as pessoas apenas através da lente do seu sofrimento, rotulando-as com categorias que constituem a base para intervenções, incluindo intervenções forçadas, leva demasiadas vezes a misturar os ingredientes tóxicos da redução da dignidade de alguém, da retirada dos seus direitos fundamentais e da criação de um desequilíbrio de poder entre o doente e o médico.

Ao mesmo tempo, a pandemia de COVID-19 continua a deixar as suas marcas no bem-estar de todos. Na Irlanda, a procura de apoio à saúde mental aumentou mais de um terço em relação ao ano anterior. Nos Países Baixos, três em cada quatro pessoas sofreram consequências negativas da pandemia na sua saúde mental. O último relatório da OCDE “Health at a Glance 2021” mostra que o impacto da pandemia na saúde mental tem sido enorme, com as experiências de ansiedade e depressão a duplicarem na maioria dos países com dados disponíveis. As linhas de apoio registaram um aumento do número de chamadas de pessoas que expressam sentimentos de medo, solidão e impotência. E, no início da pandemia, os serviços de saúde mental foram temporariamente interrompidos ou completamente suspensos.

Embora a Europa tenha avançado lentamente para níveis suficientes de imunidade, muitos ainda receavam os desenvolvimentos meses que se seguira à pandemia. De facto, o que tem sido entendido como o “novo normal” não parecia normal para muitos.

Então, o ano de 2020 não nos ensinou que a exposição ao sofrimento mental é algo humano e que pode acontecer a qualquer um de nós, estando os períodos de desconforto intrinsecamente ligados aos nossos sentimentos e situações pessoais? Numa época de pandemia, o sofrimento induzido pela COVID é uma reação humana compreensível às adversidades que todos enfrentamos.

Voltando ao testemunho, a jovem de Malta conclui “Os cuidados psiquiátricos necessitam urgentemente de financiamento e de transformação. É fundamental que Malta deixe o manicómio do século XIX no passado e preste aos doentes psiquiátricos os cuidados que eles precisam e merecem”.

A pandemia de COVID-19 expôs as deficiências destes sistemas arcaicos de saúde mental. No futuro, devem ser envidados todos os esforços para passar a formas de cuidados e apoio em matéria de saúde mental que se baseiem no consentimento das pessoas e na defesa da sua dignidade humana inalienável.

***

O Mad in America/ Mad In Portugal acolhe blogues de um grupo diversificado de escritores. Estas publicações foram concebidas para servir de fórum público para uma discussão – em termos gerais – sobre psiquiatria e os seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios autores.

Laura Marchetti
Laura Marchetti

http://www.mhe-sme.org

Laura Marchetti é Gestora de Políticas na Mental Health Europe (MHE). O seu trabalho centra-se nos direitos das pessoas com deficiência, na desinstitucionalização e nos direitos económicos e sociais. Laura possui um mestrado duplo em Estudos Europeus pela Universidade de Groningen e pela Universidade de Estrasburgo. Marchetti recebeu também uma bolsa para estudar na Universidade de Osaka, no Japão.

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