É preciso um novo paradigma para testar as drogas psiquiátricas

Traduzido por Mattia Faustini de Mad in America (texto original)

Nota do editor: O texto que se segue é um artigo de investigação original de Peter C. Gøtzsche no Instituto para a Liberdade Científica, Copenhaga. Apresentamo-lo na sua forma original, como um artigo científico. O autor analisa os problemas com os habituais testes com dupla ocultação, controlados por placebo, nos quais se baseiam as aprovações de medicamentos, defendendo uma forma mais rigorosa de testar medicamentos psiquiátricos com resultados relevantes para os pacientes, comparadores reais, resultados a longo prazo, e avaliação dos danos. 

Resumo

Desde os anos 50, o paradigma para testar medicamentos psiquiátricos tem sido o ensaio com dupla ocultação controlado por placebo. Isto parece apelativo, mas os pressupostos implícitos para a sua utilização não são cumpridos. A utilização universal de ensaios a curto prazo com resultados ineficazes e subjetivos avaliados em escalas de classificação com relevância clínica pouco clara, a exposição dos pacientes do grupo placebo a efeitos de retirada de medicamentos e a comunicação selectiva dos resultados produziram uma literatura com resultados enganosos. Isto resultou em danos para os pacientes.

Sugiro um novo paradigma para testar medicamentos psiquiátricos. Os ensaios deveriam: incluir apenas pacientes sem conhecimentos sobre o tratamento; ter a psicoterapia como elemento de comparação; ter resultados relevantes para os pacientes; concentrar-se nos danos dos medicamentos; ter um acompanhamento ao longo de vários anos; ser planeado e conduzido por pessoas sem conflitos de interesses; e proporcionar fácil acesso a dados em bruto anonimizados.

Introdução

Desde a década de 1950, o paradigma para testar medicamentos psiquiátricos tem sido o ensaio com dupla ocultação, controlado por placebo, em que o investigador avalia o efeito utilizando escalas de classificação. Este paradigma parece apelativo, mas os pressupostos tácitos para a sua utilização não são cumpridos. Isto levou a uma literatura defeituosa de investigação e a danos para os pacientes. (1,2) Descrevo aqui as principais questões e sugiro um novo paradigma.

Desenho defeituoso de retirada de drogas

Nos assim chamados ensaios com medicamentos controlados por placebo, os pacientes são praticamente sempre tratados com um medicamento semelhante antes da randomização. Os pacientes do grupo placebo são, portanto, prejudicados por efeitos de abstinência.

Além disso, os benefícios avaliados são exagerados. Em ensaios com depressão, por exemplo, o desenho de abstinência causa frequentemente depressão por abstinência. Num estudo em que pacientes que tinham estado em remissão durante 4-24 meses tiveram a sua terapia de manutenção alterada para placebo durante 5-8 dias, numa altura desconhecida para os pacientes e clínicos, os três sintomas de abstinência mais comuns eram o humor agravado, irritabilidade e agitação, e 25 dos 122 pacientes em sertralina ou paroxetina preenchiam os critérios dos autores para depressão (3). Estimei, com base em investigação publicada (4), que nem um único paciente de 122 ficaria deprimido durante 5-8 dias aleatórios após ter recebido psicoterapia. Esta é uma demonstração clara de que a depressão por abstinência não é uma verdadeira depressão, mas um dano causado por drogas. 

Para a psicose, apenas encontrei dois ensaios em que nenhum dos pacientes tinha recebido um neuroléptico antes da randomização. Um era da China (5) e parecia ser fraudulento (6). Os autores relataram que a olanzapina era eficaz, embora os pacientes com placebo se tivessem saído muito melhor. Em 2020, foi publicado outro ensaio deste tipo, em pacientes com uma psicose de primeiro episódio. (7) Os autores descobriram que as diferenças eram pequenas e clinicamente insignificantes, e que o placebo “não era menos eficaz do que o tratamento antipsicótico convencional”.

O desenho de retirada da droga pode ser letal. Um em cada 138 pacientes que entraram nos ensaios para neurolépticos mais recentes morreu, mas nenhuma destas mortes foi mencionada na literatura científica, e a FDA não exigiu que fossem mencionadas (8). Muitos pacientes suicidaram-se, e a taxa de suicídio foi duas a cinco vezes superior à taxa habitual para pacientes com esquizofrenia. Uma das principais razões foi a acatisia resultante da retirada da droga (8).

Os ensaios com períodos de redução de dose ou descontinuação antes da randomização não podem evitar este problema uma vez que algumas alterações induzidas por drogas no cérebro são irreversíveis, e outras alterações podem levar anos a voltar ao normal (9,10).

Os assim chamados estudos de manutenção parecem fornecer provas de uma utilização a longo prazo dos medicamentos, mas estes estudos também apresentam graves falhas devido aos efeitos de retirada no grupo “placebo”. Mesmo depois de dois anos, em média, consideram que a taxa de recaídas é duas vezes maior no placebo do que num comprimido de depressão (4), o que é totalmente irrealista, dado o duvidoso efeito a curto prazo dos medicamentos (ver abaixo). Uma grande meta-análise dos ensaios de neurolépticos controlados por placebo mostrou que o benefício aparente do tratamento continuado da prevenção de recaídas diminui com o tempo e está próximo de zero ao fim de três anos (11).

Há dois estudos de manutenção em psicose com um follow-up muito longo. O primeiro randomizou 128 pacientes com primeiro episódio de esquizofrenia para redução de dose ou descontinuação, ou para terapia de manutenção, durante dois anos, após os quais os clínicos foram livres de escolher os tratamentos que consideravam necessários. (12) Dois anos após a randomização, mais pacientes tinham recaído no grupo de redução/descontinuação de dose do que no grupo de manutenção (43% vs 21%). Contudo, após sete anos, não houve diferença (62% vs. 69%), e mais pacientes tinham recuperado no grupo de redução/descontinuação da dose do que no grupo de manutenção (40% vs. 18%). A recuperação foi o principal resultado do estudo.

Noutro estudo, os investigadores trataram pacientes do primeiro episódio com quetiapina durante dois anos; interromperam o tratamento em metade destes, introduzindo placebo; e comunicaram os resultados em 10 anos.(13)Verificaram que um resultado clínico fraco ocorreu em 35 (39%) de 89 pacientes no grupo de descontinuação e em apenas 19 (21%) de 89 pacientes no grupo de tratamento de manutenção.

Suspeitei imediatamente que os investigadores tinham afunilado o medicamento demasiado depressa, pois este resultado era exatamente o oposto do primeiro estudo. Como não havia nada sobre o esquema de afinação no artigo, procurei numa publicação anterior.(14) Os investigadores não afinaram de todo; todos os pacientes randomizados a placebo foram expostos a uma retirada abrupta.

O relatório de 10 anos foi revelador: “Uma análise post-hoc sugeriu que as consequências adversas da descontinuação precoce foram mediadas em parte por uma recaída precoce durante o período de 1 ano após a descontinuação da medicação” (13). Os investigadores definiram um resultado fraco como um composto de sintomas psicóticos persistentes, um requisito para tratamento com clozapina, ou morte por suicídio. É impossível manter a dupla ocultação num ensaio com sintomas de retirada abrupta, e é altamente subjetivo determinar se existem sintomas psicóticos persistentes e se a clozapina deve ser administrada. É muito mais relevante saber se os pacientes regressarem a uma vida normal. Após 10 anos, 69% dos que continuaram a tomar a sua droga foram empregues contra 71% no grupo da retirada abrupta, um resultado notável tendo em conta os danos iatrogénicos infligidos a este último grupo.

Por favor, pensem nisto: Porque é que as drogas que não têm efeitos clinicamente relevantes quando utilizadas para psicose aguda teriam de repente efeitos dramáticos na recaída, quando são retiradas após um período considerável? Isto não faz sentido.

Mascaramento ineficaz

O enviesamento causado pelo mascaramento ineficaz pode ser substancial. (2) As revisões sistemáticas dos ensaios em todas as doenças que tiveram um observador oculto e um não oculto constataram que o enviesamento era de 36%, em média, medido como uma razão de chances (15), e 68% quando o resultado foi avaliado numa escala. (16)

A falta de mascaramento pode mesmo alterar a direção dos resultados. Num ensaio de grande envergadura, financiado publicamente, e frequentemente citado em 1964, os investigadores relataram que as fenotiazinas tornam os doentes com esquizofrenia menos indiferentes, reduzem a apatia e melhoram o movimento motor. (17) Estas drogas fazem exatamente o contrário, o que os psiquiatras tinham corretamente relatado uma década antes. (8)

Falácias de escalas de classificação

As escalas de classificação psiquiátrica não medem os efeitos específicos das drogas. A escala Hamilton de classificação de depressão, por exemplo, contém três itens sobre o sono, dois sobre a ansiedade, e um sobre a agitação, totalizando um máximo de 16 pontos na escala de 52 pontos. (18) Qualquer sedativo – incluindo álcool, benzodiazepinas, e neurolépticos – pode demonstrar ter um efeito sobre a depressão usando esta escala. Além disso, efeitos indesejados como entorpecimento emocional e diminuição de cuidados consigo próprio e com os outros (2,19-21) podem fazer com que os pacientes tenham menos sentimentos de tristeza e, portanto, uma pontuação de Hamilton mais baixa, embora estes efeitos não sejam desejáveis.

Apesar dos preconceitos inerentes à conceção do ensaio de abstinência e à composição das escalas de classificação, o efeito dos medicamentos psiquiátricos é de relevância clínica duvidosa. (2) O efeito dos comprimidos para depressão na escala de Hamilton é apenas de cerca de 2 pontos, (22,23) o que é inferior ao efeito clinicamente mínimo relevante de 5-6 pontos. (24) É um pouco mais elevado em depressões muito graves, mas apenas de 2,7. E isto é provavelmente apenas um artifício matemático, uma vez que o preconceito causado pela insuficiência da ocultação aumenta com a gravidade da linha de base. (25)

O efeito dos neurolépticos mais recentes também é dececionante, apenas com 6 pontos de vantagem sobre a Escala de Síndrome Positiva e Negativa, (26) embora a pontuação melhore facilmente quando alguém é subjugado por um tranquilizante e expressa ideias anómalas com menos frequência. (27) O menor efeito que pode ser percebido nesta escala é de 15 pontos. (28)

Os psiquiatras usam rotineiramente uma redução de 50% numa pontuação como critério de sucesso, mas esta abstração matemática não tem significado clínico e é enganadora. (22) Estes profissionais contam o número de pacientes que atravessam uma determinada linha para benefício e ignoram aqueles que pioram. Qualquer tratamento inútil que aumente a variação nas respostas em comparação com o placebo parecerá, portanto, eficaz.

Os pacientes são muito menos otimistas em relação aos medicamentos psiquiátricos do que os psiquiatras. Quando avaliados pelos psiquiatras ou pelos seus assistentes de investigação, a diferença média padronizada para os comprimidos para depressão, em comparação com placebo em crianças e adolescentes, foi de 0,28, mas quando avaliados pelos pacientes nos mesmos seis ensaios, foi de apenas 0,06. (29) Quando analisámos os dois ensaios centrais de fluoxetina em menores, que levaram à aprovação desta indicação, verificámos, com base nos relatórios de estudo clínico submetidos aos reguladores de medicamentos, que o medicamento era totalmente ineficaz, tal como avaliado pelos pacientes, mas não tal como avaliado pelos investigadores. (30) Em adultos, existe uma discrepância semelhante. (31)

No entanto, raramente se pergunta aos pacientes o que pensam ou como funcionam. De longe, a maioria dos dados comunicados sobre as escalas de classificação são aqueles gerados pelos investigadores. (22,32) Os relatórios de ensaios de medicamentos concluem geralmente que o medicamento foi eficaz, (2) mesmo quando isso não é apoiado pelos dados, (33) sem qualquer discussão sobre se a diferença nas classificações é clinicamente relevante e sem dados sobre o que os pacientes sentiram. (34)

Os resultados das escalas de classificação não são relevantes para os pacientes cujos conceitos de remissão incluem os níveis normais de funcionamento e de capacidade de reação, qualidade das relações, qualidade de vida, satisfação consigo próprio e capacidade de desfrutar de uma vida significativa. (35-38)

No DSM-5, a depressão grave está presente quando o paciente apresenta cinco ou mais dos nove sintomas possíveis que “causam angústia ou deficiência clinicamente significativa na área social, ocupacional, ou outras áreas importantes de funcionamento”. (39) O mesmo argumento pode ser usado para ensaios de outras drogas psicoativas. Se partíssemos uma perna, não estaríamos satisfeitos com um tratamento que reduz tão pouco a dor que não podemos sentir a diferença, enquanto a perna permanece partida. Mas é assim que geralmente experienciamos os fármacos psiquiátricos.

A qualidade de vida é importante porque combina a perceção dos pacientes sobre os benefícios e danos dos fármacos. Devido ao viés de desejabilidade social e ao desequilíbrio de poder na relação psiquiatria-paciente, é de esperar que os pacientes sejam demasiado positivos quando solicitados. Mesmo assim, é evidente que as empresas farmacêuticas não gostaram dos seus resultados. Encontrámos extensos relatórios seletivos sobre qualidade de vida, não só nos relatórios de ensaios publicados, mas também nas 64381 páginas de relatórios de estudos clínicos de 70 ensaios de comprimidos para a depressão que estudámos, (40) embora as empresas sejam obrigadas a assegurar que não foram deixados de fora dados importantes naquilo que submetem aos reguladores de medicamentos para obter aprovação de comercialização.

Com base nestes relatórios, descobrimos também que mais 12% de pacientes abandonam os ensaios quando estão a tomar um medicamento do que quando estão a tomar placebo. (41) Isto significa que os pacientes pensam que placebo é melhor do que um comprimido para a depressão, apesar de muitos dos que tomam placebo terem sido prejudicados por efeitos de retirada de medicamentos. Isto é notável.

O impacto enviesante do desequilíbrio de poder

A discussão dos sintomas é um processo interpretativo onde investigadores e pacientes interagem. A ocultação ineficaz pode, portanto, influenciar não só as classificações dos investigadores, mas também os autorrelatos dos pacientes.

As pessoas com angústia estão frequentemente inseguras sobre o que fazer com os seus próprios sentimentos. (42)As pessoas deprimidas têm notado que não têm vocabulário para isso. (43,44) Têm lidado frequentemente com a sua angústia durante algum tempo, (44,45) sentiram-se desamparadas, (46) têm manifestado incerteza sobre as suas experiências e ansiedade por encontrar significado, (47) e têm igualmente estado dependentes da perspetiva dos seus médicos. Estudos qualitativos têm ilustrado que isto pode ter impacto nos autorrelatos do paciente. (35-37,48-50)

O poder da linguagem profissional, o poder de etiquetar, (51) e a autoridade dos psiquiatras podem tornar certas respostas mais prováveis do que outras. (48,52) Existe um risco substancial de que as perguntas dos investigadores sejam respondidas de acordo com o que os doentes pensam que eles gostariam de ouvir como uma espécie de reforço social.

Também na prática clínica de psiquiatria, os pacientes podem tentar afinar a manifestação dos seus sintomas para serem ouvidos (53) e podem ter dificuldade em desafiar o que os seus médicos dizem. (48) Os pacientes deprimidos estão preocupados com a forma como os outros os avaliam e com esforço para serem normais. (48,51,54) Isto pode resultar numa espécie de efeito Hawthorne, em que as pessoas modificam o seu comportamento ou pensamentos em resposta à sua perceção de serem observados.

A disfunção sexual ilustra como os incentivos económicos e os efeitos de desejabilidade social podem influenciar os relatórios. No pedido de registo para a fluoxetina, apenas 1,9% dos pacientes foram reportados como tendo desenvolvido disfunção sexual com a droga, (55) mas a verdadeira ocorrência nos comprimidos para depressão é cerca de 30 vezes superior. Um estudo espanhol concebido para analisar esta questão concluiu que os distúrbios sexuais se desenvolveram em 59% dos 1022 pacientes que tinham uma vida sexual normal antes de começarem a tomar a droga, e cerca de 40% dos pacientes consideraram a sua disfunção sexual inaceitável. (56) Num outro estudo, apenas 6% dos pacientes com toma de comprimidos para depressão relataram disfunção sexual espontaneamente, enquanto 41% tiveram tais problemas quando solicitados explicitamente. (57)

O desequilíbrio de poder pode degenerar em arrogância, o que pode tornar os resultados dos ensaios de medicamentos psiquiátricos ainda menos fiáveis. Num inquérito a 493 pacientes com perguntas fechadas, 82% concordaram que enquanto tomavam antidepressivos, não sabiam se os medicamentos eram realmente necessários; 43% concordaram que o tratamento podia alterar a sua personalidade; e 42% que tinham menos controle sobre os seus pensamentos e sentimentos. (58) Os psiquiatras recusaram-se a acreditar no que os pacientes lhes tinham dito; chamaram-lhes ignorantes e negativos e sentiram que precisavam de “psicoeducação”. No entanto, as respostas dos pacientes refletem o que as drogas lhes fazem. Além disso, os seus familiares partilharam as suas opiniões sobre os comprimidos para a depressão.

É de esperar que o preconceito de desejo social seja particularmente problemático quando o desequilíbrio de poder é extremo, por exemplo, ao testar neurolépticos, porque aí o tratamento forçado é permitido.

O feitiço das drogas

As substâncias psicoativas podem levar os doentes a perder a consciência de que já não conseguem pensar claramente ou avaliar-se a si próprios. Esta falta de perceção dos seus sentimentos, pensamentos e comportamentos é chamada anosognosia de intoxicação, ou enfeitiçamento medicamentoso. (46,59) O enfeitiçamento medicamentoso é geralmente ignorado, tanto pelos pacientes como pelos médicos, o que é surpreendente, pois todos sabem que as pessoas sob a influência do álcool não podem julgar a sua capacidade de conduzir. Os doentes que tomam medicamentos psiquiátricos podem agir violentamente alienando-se do seu carácter e podem apenas compreender que isto se deveu aos medicamentos depois de os terem deixado. (2,17,46,59-61) As crianças e adolescentes que recebem SSRIs podem experimentar apatia acompanhada por falta de discernimento, que cresce com o aumento das doses. (62-64)

Mesmo os pacientes com discinesia tardia causada por neurolépticos muitas vezes ignoram isto, (46,65) facto que também é frequentemente ignorado pelos seus psiquiatras. (2,46) Num estudo, os investigadores encontraram 10 pacientes com discinesia tardia, mas os psiquiatras só fizeram este diagnóstico num deles. (66) No mesmo estudo, os investigadores diagnosticaram a acatisia em 27 pacientes, os clínicos apenas em sete.

O principal efeito dos feitiços medicamentosos é que os danos dos fármacos psiquiátricos são subestimados.

Território desconhecido induzido por drogas

Em outras áreas dos serviços de saúde, os investigadores têm geralmente um conceito claro do que é um corpo saudável, e existem frequentemente sinais e sintomas objetivos da doença. Um tratamento bem-sucedido significa que os sinais e sintomas desapareceram.

Na saúde mental, não é o caso. Há muitas formas de estar em boa saúde mental, mas os critérios no DSM-5 são tão amplos que a maioria das pessoas saudáveis poderiam obter um ou mais diagnósticos se testados de acordo com apenas algumas das muitas perturbações deste manual. De acordo com a minha experiência, um terço ou mais das pessoas normais que frequentam cursos e palestras testam positivo para a TDAH adulta.

Outra diferença da medicina somática é que os medicamentos psiquiátricos – em contraste com os antibióticos, por exemplo – não são curativos, mas alteram as funções cerebrais e trazem o paciente para um território desconhecido onde o paciente nunca esteve antes. Isto é problemático porque não se pode passar de uma nova condição quimicamente induzida para um estado mais normal, a menos que se afinem os medicamentos, e mesmo assim, nem sempre será possível, pois possivelmente terão desenvolvido danos cerebrais irreversíveis. Em contraste, o objetivo dos tratamentos psicológicos é mudar um cérebro que não está a funcionar bem de volta para um estado mais normal.

Uma vez que o sofrimento e a experiência dos efeitos das drogas psicoativas são pessoais, a perspetiva dos pacientes deve prevalecer. Além disso, eles podem lembrar-se de como é estar de boa saúde mental; sabem o que é ter um problema de saúde mental; e sabem o que é estar sob a influência de um medicamento psicoativo.

Embora o estado artificial induzido pela droga seja qualitativamente diferente de ser saudável e de ter um problema de saúde mental, presume-se que se os pacientes apresentarem menos sintomas numa escala de classificação, voltaram ao normal. Esta suposição é falsa. É demasiado simplista concentrar-se num resultado numa escala de classificação e chamar a tudo o resto que acontece efeitos secundários que os pacientes terão de suportar para obter o benefício presumido definido pelos psiquiatras.

Danos do modelo biomédico

Uma vez que o paradigma predominante entre os psiquiatras é o modelo biomédico, não é surpreendente que muitos pacientes tenham uma compreensão médica do seu distúrbio, por exemplo, que está a ser causado por um defeito genético ou um desequilíbrio químico no cérebro, que pode ser corrigido por uma droga.

A maioria dos psiquiatras têm crenças cientificamente não suportadas sobre as causas. (2,46) Apenas 0,4% dos 2813 psiquiatras britânicos acreditavam que a esquizofrenia tinha principalmente causas sociais; cerca de metade acreditava que tinha principalmente causas biológicas, enquanto outra metade acreditava que era um equilíbrio entre causas biológicas e sociais. (67) Em contraste, aqueles diagnosticados com esquizofrenia listaram principalmente causas psicossociais, como pressão no trabalho ou na escola, estilo parental na infância, fatores de personalidade, conflitos familiares e traumas psicológicos. (68,69) Isto é concordante com as evidências. As experiências adversas na infância estão associadas a um elevado risco de psicose e apresentam uma relação dose-resposta marcada. (70,71)

Nenhuma investigação fiável demonstrou que os pacientes adoecem porque têm um desequilíbrio químico no cérebro, (72) e é altamente improvável que seja o caso. (2) No entanto, os psiquiatras contam rotineiramente este mito aos seus pacientes, para todos os tipos de perturbações mentais. (2,27,73) Em 2019, 29 dos 39 websites populares (74%) em 10 países atribuíram a depressão a um desequilíbrio químico ou afirmaram que os comprimidos para a depressão poderiam corrigir ou corrigir tal desequilíbrio. (74) Os doentes que acreditam neste mito tenderão a acreditar que precisam de um medicamento, talvez até mesmo durante a vida inteira, referindo-se por vezes ao desequilíbrio químico no seu cérebro como a razão para não parar. (75) Num ensaio clínico, quando pacientes com uma depressão passada ou atual receberam um teste falso mostrando que a sua depressão foi causada por um desequilíbrio químico, experimentaram mais pessimismo prognóstico, esperavam ser menos capazes de regular o humor negativo e encaravam a farmacoterapia como sendo mais eficaz do que a psicoterapia. (76) Além disso, tomar um comprimido poderia suscitar crenças que são condizentes com o comportamento geral envolvendo a toma de comprimidos para evitar a dissonância cognitiva. (77) As mulheres que começaram a tomar SSRIs mostraram um padrão de fases, o que implicava redefinir-se como pessoas com uma doença bioquímica. (52,78)

É provável que todas as drogas psicoativas possam causar sintomas de dependência e abstinência. (2,46,60) Este desequilíbrio químico iatrogénico causa grandes danos. Embora muitos pacientes tenham dificuldade em parar a medicação, (2,46,60) este problema foi negado aos comprimidos para depressão durante cerca de 50 anos. (2,79)Uma revisão sistemática de 2019 mostrou que metade dos pacientes apresentam sintomas de abstinência; metade dos pacientes com sintomas apresentam a classificação de gravidade mais extrema que existe; e algumas pessoas sofrem de abstinência durante meses ou anos. (10) Por conseguinte, não é surpreendente que o uso de drogas psiquiátricas não seja baseado em provas. Muitos doentes tomam-nas durante décadas, apesar de os ensaios aleatórios terem durado apenas algumas semanas ou meses. (80,81)

Um novo paradigma para testar medicamentos psiquiátricos

O paradigma dominante tem servido mal os doentes e a sociedade. Se tratarmos pessoas com infeções bacterianas com antibióticos, curaremos algumas delas, mas na psiquiatria, acontece o contrário. O aumento do uso de medicamentos psiquiátricos tem sido acompanhado por um aumento do número de pessoas com pensão de invalidez devido a problemas de saúde mental em todos os países onde esta relação tem sido examinada. (1)

Este desastre é causado principalmente por ensaios de medicamentos com falhas graves, e as empresas farmacêuticas continuam com esta prática deplorável. (82)

As críticas que levantei podem ser levantadas contra todos os medicamentos psicoativos. (79) É evidente, por exemplo, que os benefícios do lítio e dos antiepiléticos são duvidosos, (79,83) e que os medicamentos contra a TDAH são prejudiciais. (79,84,85) Num grande ensaio americano com estimulantes, aqueles que tomavam consistentemente os seus comprimidos eram 5 cm mais baixos após 16 anos do que aqueles que tomavam muito pouco, e havia muitos outros danos. (85) Só podemos especular quais os efeitos permanentes que estes medicamentos poderiam ter no desenvolvimento do cérebro das crianças.

Quando um método não funciona como pretendido, deveria ser descartado, e eu tenho as seguintes sugestões para um novo paradigma de teste de medicamentos psiquiátricos.

A indústria dos medicamentos e os médicos com conflitos de interesses financeiros não devem ser autorizados a fazer ensaios clínicos, uma vez que tal conduz a resultados pouco fiáveis e a danos para os pacientes. (2,82,86)

Para evitar efeitos de abstinência, só deveriam ser incluídos pacientes que não tenham anteriormente recebido o medicamento ou medicamentos semelhantes.

Os medicamentos psiquiátricos não deveriam ser comparados com placebo, mas sim com intervenções que tenham um efeito documentado, principalmente psicoterapia e outras intervenções psicossociais.

Para serem fiáveis, os ensaios deveriam ter um seguimento ao longo de vários anos. Estudos com acompanhamento a longo prazo mostram que a psicoterapia tem um efeito duradouro que supera a farmacoterapia. (87-93)

Os estudos de manutenção não deveriam ser realizados. São defeituosos por efeitos de abstinência no grupo placebo. Além disso, quando os medicamentos não têm efeitos significativos em ensaios a curto prazo, não há razão para esperar que possam evitar a recaída. Na realidade, os comprimidos para depressão tornam-se menos eficazes com o tempo. (94)

As escalas de classificação não deveriam ser utilizadas. Os resultados deveriam refletir até que ponto os pacientes são capazes de viver vidas normais, uma vez que este é o objetivo de todos os tratamentos psiquiátricos. Os ensaios deveriam concentrar-se nos danos dos medicamentos, uma vez que estes são abundantes e muitas vezes graves. Apenas cerca de metade das mortes e suicídios que ocorrem em ensaios de drogas psicoativas são relatados em revistas médicas, (95) mas análises recentes de ensaios em voluntários humanos, relatórios de estudos clínicos, e dados da FDA mostraram que os comprimidos para depressão duplicam o risco de suicídio em todas as idades. (96-99) Foi também recentemente demonstrado que os SSRIs aumentam a agressividade em crianças e adolescentes, (100) o que é uma descoberta importante tendo em conta os muitos tiroteios escolares em que os assassinos estavam em SSRIs.

Todos os resultados deveriam ser integralmente comunicados e deveria haver fácil acesso a dados em bruto anonimizados, permitindo análises independentes.

Agradecimentos

Agradeço à psicóloga Marie Jensen pelas discussões frutuosas e pelos contributos sobre as versões anteriores.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências

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